Фармакологическая проба. Фармакологическая проба с изопротеренолом, вызывающим повышение чсс и сократимости миокарда

В диагностике коронарной недостаточности определенное место занимают фармакологические нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, обладающих способностью влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Особенный интерес вызывают фармакологические нагрузочные пробы с изопреналином, дипиридамолом, эргометрином и некоторыми другими.

ПРОБА С ИЗОПРЕНАЛИНОМ

Проба с изопреналином проводится для выявления коронарной недостаточности. Препарат оказывает бета-адреностимулирующий эффект, сочетающий в себе воздействие на b1 и b2 рецепторы.

Изопреналин повышает число сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток, в результате чего возрастает потребность миокарда в кислороде подобно тому, как это происходит при проведении пробы с физической нагрузкой или при электрической стимуляции предсердий.

Проба с изопреналином показана в случаях невозможности проведения велоэргометрической пробы (дефекты опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, хронические заболевания легких, при психологическом предубеждении в пробе с физической нагрузкой).

Изопреналин (изадрин) в количестве 0,5 мг (1 ампула препарата) предварительно разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы.

Во избежание нежелательных реакций сердечно-сосудистой системы препарат вначале вводят медленно (со скоростью 30 капель в минуту) в течение 2-3 минут. Затем скорость введения препарата постепенно увеличивают, ориентируясь на частоту сердечных сокращений. После достижения частоты сердечных сокращений 130 в минуту продолжают в течение 3 минут введение препарата с той же скоростью, стараясь удержать частоту сердечных сокращений на доступном уровне.

Пробу проводят, контролируя состояние больного, измерение артериального давления и запись ЭКГ. ЭКГ регистрируют до введения изопреналина, каждую минуту на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при велоэргометрической пробе.

Пробу с изопреналином расценивают как положительную при проявлении изменений ЭКГ ишемического характера в сочетании или без сочетания с приступом стенокардии. Если болевые ощущения в грудной клетке не сопровождаются изменениями ЭКГ, то пробу расценивают как сомнительную.

Отсутствие приступа стенокардии и изменений ЭКГ указывает, что проба с изопреналином является отрицательной. Проба обычно переносится хорошо. Может наблюдаться покраснение лица, сменяющееся бледностью, преходящая артериальная гипертензия. Как правило, через 5-10 минут после прекращения введения изопреналина ЭКГ приходит к исходному состоянию.

Если ЭКГ не нормализуется или не проходит приступ стенокардии, необходимо ввести бета-адреноблокатор - пропранолол в дозе 3-5 мг внутривенно медленно (в течение 5 минут).

При ИБС по специфичности и чувствительности проба с изопреналином не уступает велоэргометрической пробе.

Проба с дипиридамолом

Будучи мощным вазодипататором, дипиридамол влияет больше всего на не пораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (так называемый <феномен обкрадывания>).

Дипиридамол (синоним - курантил, персантил) вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5%-ного раствора. Расчетную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.

В течение первых трех минут внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 минут вводят вторую часть дозы. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, не дожидаясь окончания введения второй части дозы. Если же реакция на введение препарата на втором этапе отсутствует, дополнительно вводят третью часть расчетной дозы в течение 3-5 минут. Таким образом, при положительной пробе необходимость во введении полной расчетной дозы препарата отпадает.

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Ее регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 минут в течение 15-30 минут.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительная проба с дипиридамолом, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Проба обычно переносится хорошо, иногда во время ее проведения возможно головокружение. Если при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ, то благоприятный эффект отмечается под влиянием эуфиллина - физиологического антагониста дипиридамола. Эуфиллин вводят внутривенно медленно (в течение 2-3 минут). Под влиянием эуфиллина обычно полностью купируются боли и устраняются изменения ЭКГ, вызванные дипиридамолом.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам ее проведение невозможно.

ПРОБА С ЭРГОМЕТРИНОМ

Проба с эргометрином применяется для выявления спазма коронарных артерий у больных особой (вариантной) стенокардией. Проба показана в тех случаях, когда в генезе приступа стенокардии у конкретного больного предполагают то или иное участие ангиоспазма.

Эргометрила малеат (синоним - эргоновин) вводят внутривенно струйно в нарастающих дозах. Начальная доза - 0,05 мг. Последующие дозы - 0,15 мг и 0,3 мг. Между введениями очередной дозы эргометрина нужно выдержать пятиминутный интервал. Суммарная доза эргометрина не должна превышать 0,5 мг. При появлении приступа стенокардии или изменений ЭКГ ишемического типа дальнейшее введение эргометрина прекращают.

Пробу с эргометрином проводят под постоянным контролем ЭКГ как в период введения препарата, так и в течение 15 минут после введения последней дозы или после купирования приступа стенокардии, вызванной эргометрином.

Критериями положительной пробы являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, а также появление приступа стенокардии.

Если после введения эргометрина в указанных выше дозах развивается приступ стенокардии, сопровождающийся подъемом сегмента ST, это является подтверждением диагноза особой формы стенокардии (типа Принцметала). Положительная проба с эргометрином по другим критериям (депрессия сегмента ST, приступ стенокардии, сочетание этих признаков) указывает на определенную роль ангиоспазма в генезе приступов стенокардии у данного больного, что помогает в выборе лекарственных препаратов (антагонисты кальция, нитраты).

Пробу с эргометрином можно применять только в условиях специализированных кардиологических отделений. Обязательным правилом безопасного проведения пробы с эргометрином является немедленное купирование приступа стенокардии, возникшего во время проведения пробы. Проба противопоказана у больных с острыми очаговыми изменениями миокарда.

Врачи кабинетов функциональной диагностики часто используют фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия и нитроглицерином в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

Положительная проба с пропранололом чаще наблюдается при выраженной гиперсимпатикотомии. Изменения ЭКГ под влиянием хлорида калия носят неспецифический характер. Отрицательная реакция на прием нитроглицерина вовсе не исключает ишемического генеза изменений ЭКГ. Все эти три пробы не имеют дифференциально диагностического значения при ИБС.

Коронарная ангиография

В основе патогенеза и клинических проявлений ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, поэтому не подлежит сомнению важность получения прижизненной информации о состоянии коронарного русла.

Одним из наиболее важных достижений в диагностической кардиологии является метод селективной коронароангиографии, позволяющий дать визуальную (киноангиографическую) оценку состояния коронарных артерий диаметром до 0,5 мм.

Селективное введение рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии позволяет получить информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, о наличии или отсутствии стенозов и окклюзий в коронарном русле, о локализации и распространенности сужения коронарных артерий, о наличии коллатеролей.

Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.

Успехи коронарной хирургии стимулировали совершенствование методики точного анатомического определения локализации и выраженного поражения крупных коронарных артерий. На основе данных коронароангиографии устанавливается число пораженных коронарных артерий, что позволяет отнести больного в группу с высоким или низким риском для жизни и принять окончательное решение о показаниях и противопоказаниях к аортокоронарному шунтированию. Селективная коронароангиография является экстраординарным эффективным диагностическим методом.

В настоящее время наибольшее распространение получили две методики селективной коронарографии - по Джадкинсу и Соунсу. Методика Джадкинса предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии. Используют заранее моделированные катетеры, предназначенные для раздельной катетеризации правой и левой коронарных артерий. Методика отвечает задачам массового обследования лиц, страдающих ИБС.

Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Проведение селективной коронароангиографии показано в следующих случаях:

1. У больных с несомненным диагнозом ИБС для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консервативный или хирургический), оценить тяжесть состояния, трудоспособность больного и прогноз заболевания.

Так, при тяжелой стенокардии, приведшей к инвалидности, выявление поражения основного ствола левой коронарной артерии является первоочередным показанием для хирургического лечения. У больных с тяжелыми ночными приступами стенокардии, сопровождающимися изменениями ЭКГ, когда неэффективно консервативное лечение и нарастает угроза возникновения инфаркта миокарда, коронарография помогает решить вопрос о возможности хирургического лечения. При синдроме Принцметала необходимо определить: имеет ли место спазм нормальной коронарной артерии или спазм происходит в пораженной атеросклерозом артерии. Уточнению диагноза помогает внутривенное введение эргометрина малеата во время коронарографии, которое у больных стенокардией Принцметала вызывает спазм одной из крупных коронарных артерий. У лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определение коронарного русла помогает вырабатывать оптимальный режим физических нагрузок, в том числе профессиональных.

2. Коронарография необходима или очень желательна, когда диагноз ИБС невозможно установить другими методами исследования, включая электрокардиографические нагрузочные пробы и радионуклидное сканирование сердца с помощью таллия-201.

Это относится к тем случаям, когда при наличии загрудинных болей, возникающих при физической нагрузке и проходящих после приема нитроглицерина (то есть при типичной стенокардии), электрокардиографическая нагрузочная проба дает отрицательные или сомнительные результаты, когда при болях в грудной клетке неопределенного характера велоэргометрическая проба положительна или же при отсутствии стенокардии наблюдаются изменения ЭКГ в покое, указывающие на возможную ишемию миокарда.

У молодых и физически активных лиц (спортсмены, люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом) при проведении электрокардиографической нагрузочной пробы могут выявляться признаки ишемии миокарда при отсутствии каких-либо жалоб (бессимптомное течение ИБС).

Врач должен учитывать также и возможность диссимуляции симптомов болезни лицами определенных профессий (летчики, машинисты, водители автобусов и т.п.), у которых диагноз ИБС означает профессиональную непригодность. В этих случаях данные коронароангиографии имеют очень большое значение для установления диагноза.

Самостоятельную клиническую проблему представляют женщины в возрасте до 50-55 лет, у которых диагноз ИБС устанавливают на основании кардиалгий и изменений ЭКГ, проявляющихся главным образом отрицательными зубцами Т.

Частота и продолжительность болевых приступов, а также слабый эффект антиантигальной терапии нередко создают у врачей ошибочное представление о тяжести коронарной патологии. Таким больным часто устанавливают группу инвалидности. Коронароангиография у этих больных бывает полезной. Обнаружение нормальных коронарных артерий оказывает благоприятный психотерапевтический эффект, заставляет врачей пересмотреть тактику ведения больных.

3. Коронароангиография (в сочетании с вентрикулографией) является одним из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики между ИБС и другими заболеваниями сердца. Исследования проводят при нейроциркуляторной дистонии, особенно с выраженными ипохондрическим и кардиофобическим синдромами; для уточнения диагноза кардиомиопатий, в частности субкортального стеноза, асимметричной гипертрофии левого желудочка, при синдроме пролепсамитрального клапана и др.; при подозрении на патологию коронарных артерий, не связанную с ИБС (при аортальных пороках сердца, когда решается вопрос об операции, при подозрении на врожденную аномалию венечных артерий).

4. Коронарография необходима при планировании хирургического лечения больного, страдающего ИБС. Она является обязательным компонентом предоперационного обследования больного, идущего на операцию аортокоронарного шунтирования; при подозрении на аневризму сердца для определения показаний к оперативному лечению.

Это исследование желательно проводить и после операции аортокоронарного шунтирования для оценки проходимости коронарных шунтов, особенно при отсутствии клинического улучшения состояния больного после операции.

Первоочередность и значимость каждого из показаний к коронароангиографии определяется в каждом случае индивидуально. В кардиохирургических клиниках на первое место ставят показания, связанные с выбором больных для оперативного лечения и контролем эффективности аортокоронарного шунтирования. В других случаях первоочередными считают вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, оценки трудоспособности и прогноза.

При решении вопроса о проведении коронароангиографии, с одной стороны, необходимо взвешивать значение предполагаемых результатов исследования, то есть информации о состоянии коронарного русла; с другой стороны, учитывать факторы риска, связанные с самой методикой, токсичностью контрастного вещества и состоянием больного.

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:

1) лихорадочные состояния;

2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;

4) резкая кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) не поддающаяся лечению полицитемия;

7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ ИБС

При ИБС наиболее часто атеросклеротические изменения выявляются в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, на втором месте по частоте - изменения в правой коронарной артерии.

Существуют различные признаки атеросклеротического поражения коронарного русла, но важнейшими из них являются сужение или полная окклюзия коронарной артерии. Стенозы могут быть локальными (как единичными, так и множественными) и распространенными; их различают по степени пораженности -от 25 до 90% просвета сосуда.

На ангиограммах могут наблюдаться постстенотические расширения венечных артерий. Извитость огибающей ветви левой коронарной артерии может служить косвенным признаком ее атеросклеротического поражения. Важным признаком атеросклероза коронарных артерий является развитие коллатерального кровообращения.

Число и диаметр коллатералей нарастают пропорционально тяжести атеросклеротического процесса. При полной окклюзии крупных коронарных артерий наблюдается их ретроградное заполнение через коллатерали.

Возможны временные преходящие сужения коронарного русла, вызванные спазмом коронарных артерий.

При ИБС, по данным селективной коронароангиографии, выявляются два типа изменений:

1. Нарушения проходимости коронарных артерий, вызванные их окклюзией, сужением, спазмом.

2. Признаки компенсации нарушенного кровообращения (коллатеральный кровоток, интенсивная миокардиограмма).

Классификация атеросклеротических поражений коронарных артерий включает 5 характеристик:

I. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный.

II. Локализация поражения. По основным стволам:

1) ствол левой коронарной артерии;

2) передняя межжелудочковая ветвь;

4) первая диагональная ветвь;

5) правая коронарная артерия;

6) краевая ветвь правой коронарной артерии.

III. Распространенность поражения: локализованная (в проксимальной, средней и дистольной трети артерий) и диффузная формы поражения.

IV. Степень сужения просвета артерии:

1) до 50%,

2) до 75%,

3) более 75%,

4) окклюзия.

Нулевая степень - для обозначения неизмененных артерий.

V. Коллатеральный кровоток.

Основными осложнения при коронароангиографии следует считать риск повреждения коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, а также риск тромбоэмболических осложнений в результате формирования тромбов на кончике катетера, которые могут быть источником эмболии в дистальную часть коронарного русла с развитием острого инфаркта миокарда, в церебральные сосуды с развитием инсульта или в периферические артерии с расстройством кровообращения в конечностях.

При проведении коронарографии могут возникнуть нарушения ритма сердца, вплоть до фатальных (остановок сердца, фибрилляции желудочков).

Нарушения ритма сердца особенно часты в момент контрастирования правой коронарной артерии. Чем тяжелее поражение коронарных артерий, тем выше риск осложнений.

При поражении основного ствола левой коронарной артерии в момент ее контрастирования такие осложнения особенно часты.

Такие грозные осложнения, как внезапная смерть при картине острого инфаркта миокарда или фибрилляция желудочков при коронарографии, случаются редко.

При диагностической коронарографии риск смерти составляет менее 0,2%. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%.

В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ СОСТОЯНИИ КОРОНАРНОГО РУСЛА

Хотя анатомический фактор не является единственным в патогенезе ИБС, результаты многочисленных исследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС.

Сужение коронарной артерии менее 50% просвета не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, отсутствуют типичные боли в области сердца.

При большей степени сужения, особенно выше 70% просвета, наблюдаются признаки ИБС.

Важное значение имеет число пораженных сосудов. При поражении одной крупной коронарной артерии у большинства больных имеют место приступы стенокардии напряжения. По мере увеличения числа пораженных коронарных артерий усиливаются клинические проявления ИБС.

Наиболее тяжелая клиника наблюдается у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии. Сужение основного ствола левой коронарной артерии, превышавшее 50% просвета, выявляется у 2-6% больных ИБС, подвергшихся ангиографическому исследованию.

У части больных обнаруживается полная окклюзия левой коронарной артерии. Как правило, стенозирование основного ствола левой коронарной артерии редко бывает изолированным, оно сопровождается поражением и других коронарных артерий. Для полной окклюзии характерно значительное развитие коллатерального кровообращения, а при частичном сужении левой коронарной артерии выявляются менее постоянно развитые коллатероли.

Анализ вентрикулограмм часто выявляет гипо- и акинезию в области передней стенки левого желудочка и верхушки.

Клиническая картина неспецифична, аналогичные признаки могут наблюдаться у больных с поражением коронарных артерий другой локализации. Тем не менее нужно знать симптомы, по которым можно предположить наиболее грозное поражение коронарных артерий.

Для больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии наиболее характерна загрудинная локализация болей, которые либо совсем не иррадиируют, или иррадиируют исключительно влево. Правосторонняя иррадиация, которая характерна для поражения правой коронарной артерии, не отмечается при патологии основного ствола левой коронарной артерии.

Характер приступа стенокардии тоже имеет свои особенности - это всегда резкая внезапная боль, часто чувство <кола> за грудиной. Для больных этой категории характерны тяжелые приступы стенокардии, возникающие после еды, ночью, при переходе из вертикального положения в горизонтальное.

Такие приступы не специфичны для поражения ствола левой коронарной артерии, но всегда указывают на тяжелое поражение коронарных артерий (высокая степень сужения, множественность поражений). Если больной незамедлительно принимает нитроглицерин, то боль всегда купируется. Характерна высокая частота приступов от 10 и более в сутки.

Сужение основного ствола левой коронарной артерии характерно для больных в молодом возрасте. В анамнезе у них редок инфаркт миокарда. Вероятно, это объясняется тем, что, как правило, они не переживают инфаркт миокарда, если он развивается. ЭКГ покоя аналогична поражениям другой локализации; у ряда больных на ЭКГ в покое патологии не бывает.

Электрокардиографические нагрузочные пробы у этих больных выявляют очень низкую толерантность к физическим нагрузкам. При нагрузке всегда возникает тяжелый приступ загрудинных болей с характерной локализацией. Специфическая особенность ЭКГ во время нагрузки - высокая степень смещения сегмента ST (на 2 мм и более).

Характерна продолжительность смещения, достигающая 9 минут. Наибольшей степени смещения сегмента ST достигает на 2-4-й минуте восстановительного периода. Часты нарушения ритма, связанные с ишемией миокарда.

Проба с физической нагрузкой, как и коронароангиография, у больных с такой клиникой, предполагающей поражение основного ствола левой коронарной артерии, сопряжена с наибольшим риском и требует особой осторожности. Эта категория больных подвержена большому риску внезапной смерти.

Единственной реальной перспективой лечения подобных больных является хирургическая коррекция коронарного кровообращения с помощью аортокоронарного шунтирования. Успешное оперативное лечение значительно улучшает прогноз у этих больных.

Несмотря на высокие диагностические возможности селективной коронароангиографии, она не у всех больных позволяет выявить наличие коронарного атеросклероза. Это зависит от мастерства врача, проводящего обследование, качества ангиограмм. Сопоставление данных ангиографии с патологоанатомическими данными показывает, что тяжесть поражения коронарных артерий часто недооценивается по результатам ангиографии. Так может быть просмотрена тотальная окклюзия или резкое сужение в начале ветвления одной из главных коронарных артерий, в особенности, когда заполнение перекрещивающихся сосудов не позволяет исследователю видеть каждый сосуд раздельно.

Селективная коронароангиография дает ответ на главный вопрос - имеется или нет у больного поражение магистральных коронарных артерий.

У некоторых больных при ангиографическом исследовании может быть выявлено аномальное расположение левой передней нисходящей артерии в толще миокарда. В этих случаях во время систолы происходит сдавление ее внутримиокардиального сегмента, приводя к ишемии миокарда и приступу стенокардии во время нагрузки. У ряда больных ИБС причиной стенокардии является спазм крупных коронарных артерий, который не всегда удается выявить при коронароангиографии (даже при проведении специальных провокационных проб).

3. фармакологическая проба с изопротеренолом, вызывающим повышение ЧСС и сократимости миокарда.

Другие общепринятые фармакологические пробы основываются на провокации ишемии путем изменения тонуса коронарных артерий - их дилатации (дипиридомол) или сужение (эргометрин). При каждой из этих методик нагрузочного тестирования могут использоваться различные методы регистрации ишемии: 1)электрокардиография; 2) сцинтиграфия миокарда; 3) двухмерная эхокардиография.

Показаниями к проведению нагрузочных тестов являются: 1) диагностика ИБС при атипичном болевом синдроме, неспецифических изменениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли; 2) количественное определение коронарного резерва и функционального состояния сердечнососудистой системы в целом для оценки прогноза, тактики лечения, трудовых рекомендаций; 3) оптимизация подбора антиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями являются: 1) ранние сроки инфаркта миокарда и нестабильная стенокардия; 2) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; 3) тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, а для проб с физической нагрузкой - также острый тромбофлебит.

Основными относительными противопоказаниями служат: высокая артериальная гипертензия (свыше 200/130 мм рт.ст.), тахикардия более 100 в 1 мин, тяжелые аритмии и обмороки в анамнезе.

Нагрузочные тесты с электрокардиографическим контролем нецелесообразны при блокадах ножек пучка Гиса, в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса.

В клинической практике наиболее широко используют простые пробы с дозированным увеличением устанавливаемой исследователем мощности физической нагрузки на велоэргометре или тредмилле с электрокардиографическим контролем. На всем протяжении периодов нагрузки и отдыха проводят мониторинг клинических симптомов и признаков, АД и ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма и проводимости, изменения желудочкового комплекса).

Используют субмаксимальные или пороговые пробы. Субмаксимальной является нагрузка, составляющая 75-85 % от максимальной, то есть той, при которой достигается максимальная аэробная способность, оцениваемая по отсутствию дальнейшего прироста поглощения кислорода. Определение субмаксимального уровня нагрузки, который зависит от возраста и пола, базируется на существовании тесной связи поглощения кислорода с МОС и ЧСС. О нем судят по достижению определенной ЧСС, которую определяют по специальным таблицам или номограммам, исходя из возраста и пола или, ориентировочно, как 220 минус возраст для мужчин и 200 минус возраст для женщин. Если критерии прекращения пробы появились до достижения субмаксимального уровня ЧСС, она считается пороговой.

Критериями положительной пробы считают следующие признаки ишемического ответа: 1) возникновение во время или сразу после нагрузки приступа стенокардии; 2) снижение систолического АД более чем на 15 мм рт.ст.; 3)депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходящей формы > 1 мм (так называемая депрессия по ишемическому типу) продолжительностью > 0,08 с, по крайней мере в одном отведении ЭКГ; 4) подъем сегмента ST > 1 мм; 5) продолжительность регистрации смещения более 3 минут. Некоторые авторы относят к признакам ишемии повышение амплитуды зубца R , обусловленное нарушением движения стенок левого желудочка либо повышением его КДД и КДО вследствие ишемической дисфункции.

Пробу прекращают также при появлении других критериев неадекватности нагрузки: 1) клинических - одышки, слабости, головокружения, цианоза, потливости, резкого повышения АД (свыше 230/130 мм рт.ст.); 2) электрокардиографических - частых (более 1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и тахиаритмии, нарушений проводимости, углубления и уширения зубцов Q и QS, снижения амплитуды зубца R. Эти электрокардиографические изменения считают неспецифичными для ИБС. Инверсия (образование отрицательных) и реверсия (позитивизация исходно отрицательных) зубцов Т не являются основанием для прекращения пробы.

Проба считается отрицательной при достижении субмаксимальной ЧСС при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда и неинформативной (неопределенной) при ее преждевременном прекращении из-за появления признаков неадекватности нагрузки, не связанных с ишемией, а также отказе больного продолжать исследование.

Риск неблагоприятного исхода во время проведения тестов с физической нагрузкой очень низкий - примерно 1 летальный исход на 20 000 исследований и один инфаркт 3000.

Чувствительность нагрузочного тестирования с электрокардиографическим контролем, то есть процент положительных результатов среди больных с верифицированной по данным коронарографии ИБС, колеблется от 65 до 75. При трехсосудистом поражении чувствительность нагрузочной пробы значительно выше, чем при однососудистом.

Ее специфичность, то есть процент отрицательных результатов среди лиц, у которых ИБС отсутствует, находится примерно в тех же пределах (70-80 %).

При оценке вероятности наличия ИБС в случаях положительного результата теста необходимо учитывать характер клинических проявлений заболевания. Так, у больных с типичными приступами стенокардии она составляет 98 %, при атипичной боли в грудной клетке - 88 %, при неангинозном характере боли - 44 % и при отсутствии болевого синдрома - 33 %.

Поскольку депрессия сегмента ST при нагрузке не является строго патогномоничной для коронарной недостаточности и свидетельствует только об изменениях метаболизма миокарда, которые могут иметь и некоронарогенное происхождение, возможны ложноположительные результаты теста. Их частота достигает 10 -15 % и возрастает при наличии исходных изменений сегмента ST и зубца Т в покое, в том числе связанных с приемом сердечных гликозидов и других препаратов, а также у молодых женщин. Вероятность ложноположительного результата снижается при большей выраженности ишемической депрессии сегмента ST - свыше 2 мм. Этот критерий ряд специалистов рекомендуют использовать вместо > 1 мм, что, однако, повышая специфичность метода, снижает его чувствительность.

Основными причинами ложноположительных результатов являются: 1) гиперсимпатический синдром при нейроциркуляторной дистонии, пролапсе митрального клапана и других состояниях (при этом изменения на ЭКГ не зависят от ЧСС, возникают в самом начале нагрузки и проходят при ее продолжение); 2) внутриклеточная гипокалиемия, в том числе развивающаяся при гипервентиляции вследствие дыхательного алкалоза; 3) тяжелая гипоксемия (например, при анемии); 4) низкий МОС и нарушения микроциркуляции при некоронарогенных заболеваниях миокарда, пороках сердца и др..

Ложноотрицательные результаты отмечаются в 4 -14 % случаев. Их основными причинами являются: 1) незначительная выраженность коронарного атеросклероза (стеноз < 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

При возникновении сомнений в истинности отрицательного результата электрокардиографического теста с физической нагрузкой, а также при его неинформативности следует прибегнуть к другим пробам, в частности, чреспищеводной электрокардиостимуляции и дипиридамоловой пробе с электрокардиографическим либо сцинтиграфическим контролем, коронарографии.

Применение чреспищеводной электрокардиостимуляции для диагностики ИБС показано при: 1) сомнительном или неопределенном результате пробы с физической нагрузкой, например, ее прекращении из-за повышения АД; 2) невозможности выполнения физической нагрузки из-за заболеваний сосудов, суставов или мышц нижних конечностей и детренированности больных.

Ее чувствительность и специфичность при использовании электрокардиографического контроля такие же, как и проб с физической нагрузкой. Недостатком является определенный дискомфорт для больного, связанный с введением электрода и иногда с самой стимуляцией.

Фармакологические пробы с изопротеренолом (изадрином) и дипиридамолом применяют для диагностики ИБС в тех же случаях, что и электрокардиостимуляцию. Изадрин (изопротеренол), стимулируя В1 и В2-адренорецепторы, повышает потребление миокардом кислорода, что при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий может вызывать его ишемию.

Дипиридамол (курантил, персантин) вызывает расширение коронарных артерий за счет ингибирования аденозиндезаминазы и накопления мощного вазодилататора аденозина. При наличии гемодинамически значимого стеноза это приводит к "межкоронарному обкрадыванию" и развитию и иемии.

Чувствительность обеих фармакологических проб с электрокардиографическим контролем аналогична пробам с физической нагрузкой, а специфичность несколько выше - 78-93 %.

Проба с эргометрином основывается на способности этого алкалоида спорыньи вызывать ишемию миокарда путем коронароспазма вследствие стимуляции серотонинергических и, возможно, а-адренергических рецепторов. В связи с этим ее используют для диагностики вазоспастического генеза, или компонента, стенокардии. Препарат вводят внутривенно струйно дробно, обычно по 0,05-0,15-0,3 мг (всего не более 0,5 мг). Возникновение ангинозного приступа с подъемом сегмента ST расценивают как результат спазма крупной субэпикардиальной коронарной артерии, характерного для стенокардии Принцметала.

Ангинозную боль в сочетании с депрессией сегмента ST объясняют спазмом мелких коронарных артерий как причины спонтанной стенокардии или компонента стенокардии напряжения. Для купирования спастической реакции используют нитроглицерин, оказывающий прямое дилатирующее действие на крупные коронарные артерии. При спазме мелких сосудов, он, однако, неэффективен. В связи с тем что вызываемый коронароспазм может быть резистентным к нитроглицерину, принятому сублингвально, и исчезать лишь после внутрикоронарного введения этого препарата или нифедипина (коринфара), эргометриновую пробу рекомендуют выполнять только во время коронарографии. Проба сопряжена с повышенным риском развития связанных с ишемией тяжелых осложнений, вплоть до терминальных нарушений ритма и проводимости, а также инфаркта миокарда. Это препятствует ее расширенному применению, несмотря на более высокую, по сравнению с другими тестами, диагностическуюценность.

Чувствительность и специфичность всех нагрузочных тестов повышается до 80-90 % при использовании для выявления очагов ишемии сцинтиграфии миокарда с 201Т1.

КОРОНАРОГРАФИЯ

Коронарография является признанным "золотым стандартом" для выявления или исключения коронарной болезни сердца. Она позволяет определить выраженность сужения коронарных артерий, его локализацию и количество значительно стенозированных коронарных артерий (критерием такого сужения считается уменьшение площади просвета более чем на 70%)

В 30-х годах прошедшего столетия Вернер Форсман (Werner Forssman) Курнанд и Ричардс (Cournand and Richards) стали впервые использовать катетеризацию сердца как метод диагностики заболеваний сердца, что было революционным шагом, определившим перспективы и направления развития медицины на несколько десятилетий вперед, стало возможным выполнение инвазивного исследования сосудов, позволившее получить их прижизненную визуализацию. В 1958 г.произведена первая прижизненная селективная коронарная ангиография в клинике г. Кливленда (США). Она получилась случайно, когда во время катетеризации сердца у пациента с пороком аортального клапана катетер вместо прохождения через клапан попал в правую коронарную артерию пациента. Доктор Мэйсон Соунс - детский кардиолог, проводивший это исследование, с ужасом ожидал фибрилляции сердца, пока в течение 30 секунд контрастное вещество заполняло коронарную артерию. Но когда этого не произошло, д-р Соунс понял, что коронарные артерии можно прижизненно контрастировать без угрозы для жизни пациента. Впоследствии Мэйсон Соунс вспоминал: «Той ночью я понял, что, наконец, найден диагностический метод, определяющий анатомический субстрат болезни коронарных артерий». Его творческая работа стала крупным достижением, впервые позволившим устанавливать точный диагноз болезни коронарных артерий и заложившим основу для последующих операций реваскуляризации миокарда: сначала для коронарного шунтирования, а позднее – для коронарной ангиопластики. В 1967 г. Мелвин Джадкинс (Dr. Melvin Judkins модифицировал методику коронарной ангиографии по сравнению с использовавшейся техникой Соунса. Он стал вводить катетер через чрескожный прокол бедренной артерии чуть ниже паха, в то время как Соунс выполнял более сложную и травматичную процедуру введения катетера на руке через хирургически раскрытую плечевую артерию. Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.

Премедикация не обязательна. Накануне КАГ отменяют прием лекарственных препаратов, особенно В-адреноблокаторов. После введения катетера в артериальное русло одномоментно вводят 5000 ЕД гепарина. Все этапы катетеризации венечных артерий и их контрастирование проводят под постоянным электрокардиографическим контролем при периодическом определении давления в сосудах. В левую венечную артерию ренгеноконтрастное вещество вводят в количестве 4-6 мл со скоростью 4 мл/с, в правую артерию 3-4 мл со скоростью 3 мл/с. Исследования выполняют в нескольких проекциях. КАГ. всегда сочетают с катетеризацией левого желудочка и вентрикулографией.

Среди осложнений встречаются тромбоэмболии, кровотечения из места пункции сосуда и образование ложных аневризм, которые чаще наблюдаются у больных с выраженной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, с нестабильной стенокардией, при аритмиях. В 0,33% случаев развивается острый инфаркт миокарда, в 0,9% - фибрилляция желудочков. Смертельные исходы составляют 0,24%. В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%.

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:

1) лихорадочные состояния;

2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;

4) резкая кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) не поддающаяся лечению полицитемия;

7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.

Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.

В правой коронарной артерии выделено три сегмента:

· отрезок артерии от устья до отхождения ветви - артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);

· участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2-3,8 см);

· задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. По нашим данным, только у 14% больных она достигала верхушки сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии.

· Правая коронарная артерия у большинства больных имеет магистральный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца, особенно его задней диафрагмальной поверхности. У 25% больных в кровоснабжении миокарда выявлено преобладание правой коронарной артерии.

В левой коронарной артерии выделено семь сегментов:

· Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви, обозначается, как I сегмент длина его от 0,7 до 1,8 см.

· Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый - II и III сегменты. Диаметр II сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм

· Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент. Она может заканчиваться у верхушки сердца, но обычно (по нашим наблюдениям, у 80% больных) продолжается на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными веточками задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и участвует в васкуляризации диафрагмальной поверхности сердца.

· Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца - V сегмент (длина 1,8-2,6 см).

· Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще представлен артерией тупого края сердца - VI сегмент отходит под прямым углом по отношению к главному стволу и в 47,2% достигает верхушки сердца.

· Диагональная ветвь левой коронарной артерии (VII сегмент) идет по передней поверхности левого желудочка вниз и вправо, погружаясь затем в миокард. Диаметр ее начальной части от 1 до 3 мм. При диаметре менее 1 мм сосуд мало выражен и чаще рассматривается как одна из мышечных ветвей передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Синусы аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает называть правым и левым венечным синусом. Устья венечных артерий находятся в луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулунных клапанов аорты или на 2-3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974). При высоком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного клапана. По мнению А. В. Смолянникова и Т. А. Наддачиной (1964), это может явиться одной из причин развития коронаросклероза.

Тромболитической терапии. Практически значимыми маркерами гибели миоцитов являются активности энзимов - АСТ, КФК, ЛДГ. Таблица 4 Некоторые показатели липидного спектра сыворотки крови мужчин г. Катайска, больных артериальной гипертонией I, II степени и ишемической болезнью сердца, M±m Показатели Группы Общий холестерин, N – 5,2-6,5 ммоль/л Триглицериды, N – 0,51-1,86 ммоль/л...

Функциональном классе ХСН. 12. Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям. Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса. II. План дополнительных...

Лекарственной терапии. Лечение назначают повторными курсами под контролем уровня липидов сыворотки крови (холестерина, триглицеридов и т. д.) до стойкого липолити-ческого эффекта.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Комитет экспертов ВОЗ определяет ишемическую болезнь (ИБС) как острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в...

Фармакологические пробы проводятся только врачом. Они предназначены для дифференцированной диагностики заболеваний, патологических и предпатологических состояний.

Проба с атропином применяется для выяснения причины развития полной поперечной блокады (см. рис. 23, В). Если это тяжелое нарушение проводимости связано с резким повышением центрального тонуса блуждающего нерва, введение атропина может нормализовать ЭКГ. Если же блокада связана с органическим нарушением проводящей системы сердца (например, вследствие ревматического поражения), проба с атропином дает отрицательный результат. Эта проба применяется во всех случаях, когда имеет место патологически низкий сердечный ритм.

Проба с блокаторами бета-адренергических рецепторов применяется при преобладании тонуса симпатической нервной системы, в случаях нарушения ЭКГ по типу хронического перенапряжения сердца, возникновения экстрасистолии и т. д.

Введение блокаторов (индерала, обзидана) делает бета-адре-нергические рецепторы миокарда нечувствительными к действию гормонов и медиаторов симпатоадреналовой системы. И если именно катехоламины являются причиной перечисленных изменений, при проведении пробы отмечаются нормализация ЭКГ, исчезновение экстрасистолии и т. д. В противном случае следует искать другой патогенетический механизм.

Проба с калием применяется при подозрении на гипокалиемию, которая может сопровождаться разнообразными нарушениями вегетативных функций. Положительная калиевая проба характеризуется нормализацией выявленных в процессе врачебного обследования нарушений.

Для объективной оценки механизма возникновения систолического шума у спортсменов (см. рис. 24) проводится проба с амил-нитритом. Под влиянием его паров уменьшается сопротивление выбросу крови из сердца, изменяются весь режим работы сердечнососудистой системы и характер шума. Оценивая эти изменения, врач может говорить о функциональной или органической (связанной с наличием порока сердца, пролапса митрального клапана) природе систолического шума у спортсменов.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Введение в курс спортивной медицины

Физическая культура и спорт в социалистическом обществе важный фактор всестороннего развития и воспитания человека укрепления его здоровья.. для решения грандиозных задач физического совершенствования советских людей.. особенно важно это в современных условиях когда в занятия физической культурой и спортом вовлекаются все более..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Развитие спортивной медицины в СССР
Выраженная оздоровительная направленность создаваемой в нашей стране принципиально новой системы физического воспитания народа обусловила становление и развитие новой отрасли медицины - врачебного

Организация спортивной медицины
Медицинским обеспечением физической культуры и спорта руководят органы здравоохранения при активном участии и помощи спортивных организаций. Ведомственная медицинская служба (ДСО, ведомств, спортко

Общее учение о болезни
Здоровье и болезнь являются формами жизни со всем присущим ей многообразием. В преамбуле устава Всемирной организации здравоохранения здоровье определяется как «состояние полного физического, духов

Этиология и патогенез
Этиология - это учение о причинах и условиях возникновения болезней (от греч. «этиос» - причина, «логос» - учение). Причинами большинства болезней являются чрезвычайные, вредные для органи

Роль наследственности в патологии
Наследственность и конституция - свойства организма, которые влияют на возникновение и развитие болезни, т. е. играют роль и этиологических, и патогенетических факторов. Эти свойства тесно взаимосв

Реактивность
Рис. 1. Схема видов реактивности организма

Иммунитет
За последние 10-15 лет проблема иммунитета была подвергнута серьезному пересмотру. В настоящее время она принципиально отличается от классической иммунологии, рассматривающей иммунитет лишь как нев

Аллергия
Аллергией называется повышенная и качественно измененная чувствительность организма к аллергенам - веществам, большинство которых обладает антигенными свойствами. При этом одни аллергены изначально

Местные расстройства кровообращения
Местные расстройства кровообращения являются обязательными компонентами очень многих болезней и патологических процессов. Гиперемией называется местное полнокровие, которое развивается в у

Воспаление
Воспаление является типовым патологическим процессом. Это эволюционно выработанная, преимущественно защитная реакция организма на повреждение, характеризующаяся: альтерацией - повреждением и раздра

Местные проявления
Рис. 3. Схема соотношения основных процессов острого (ожогового)

Общие реакции
Общие реакции при воспалении вызываются как этиологическими факторами, так и патогенетическими факторами самого воспалительного процесса (всасывание в кровь токсических веществ, раздражение рецепто

Гипертрофия, атрофия и дистрофия
Одним из универсальных приспособительных и компенсаторных процессов в организме является гипертрофия. В самом общем виде этим термином обозначается увеличение размеров того или иного органа, связан

Учение о физическом развитии
Под физическим развитием понимается комплекс морфофунк-ционных показателей, которые определяют физическую работоспособность и уровень возрастного биологического развития индивидуума в момент обслед

Методы исследования физического развития
В процессе исследования физического развития лиц, занимающихся физическими упражнениями и спортом, производится: оценка воздействия систематических занятий на уровень физического раз

Соматоскопия
Наружный осмотр следует проводить утром, натощак или после легкого завтрака, в светлом и теплом помещении (температура воздуха не ниже 18-20°). Обследуемый должен быть в трусах или плавках. Наружны

Антропометрия
Антропометрические измерения дополняют и уточняют данные соматоскопии, дают возможность точнее определить уровень физического развития обследуемого. Повторные антропометрические измерения позволяют

Оценка результатов исследования физического развития
Физическое развитие может быть оценено с помощью методов антропометрических стандартов, корреляции и индексов. Метод антропометрических стандартов - это использование средних величин призн

Особенности физического развития и телосложения у представителей различных видов спорта
Легкая атлетика. На спортивные достижения в легкой атлетике прежде всего влияют тотальные размеры тела (рост и вес). Таннер, проводивший исследования участников многих олимпийских игр, пок

Характеристика функционального состояния организма спортсмена
<<< Предыдущая глава Вернуться к оглавлению Следующая глава >>> Для исследования функционального состояния нервной системы, как и висцеральных систем организма спортсмена

Функциональное состояние организма спортсмена и диагностика тренированности
Функциональное состояние организма спортсменов изучается в процессе углубленного медицинского обследования (УМО). Для суждения о функциональном состоянии организма используются все методы, включая

Нервная система
Систематические занятия спортом и физической культурой совершенствуют функциональное состояние нервной системы и нервно-мышечного аппарата, позволяя спортсмену овладеть сложными двигательными навык

Центральная нервная система
Целенаправленный неврологический анамнез позволяет оценивать основные свойства высшей нервной деятельности. О силе нервных процессов можно судить по таким критериям, как смелость, настойчивость, ак

Периферическая нервная система
Как известно из курса анатомии, периферическая нервная система, осуществляющая связь ЦНС с опорно-двигательным аппаратом, внутренними органами, кожей, состоит из 12 пар черепно-мозговых нервов и 31

Сенсорные системы
В механизмах адаптации организма к внешним и внутренним раздражителям большая роль принадлежит органам чувств - сенсорным системам, или анализаторам. В них осуществляется восприятие (в рецепторах),

Вегетативная нервная система
Вегетативная нервная система осуществляет регуляцию деятельности всех висцеральных систем организма, участвует в гомеоста-тических реакциях, выполняет адаптационно-трофическую функцию и т. д.

Нервно-мышечный аппарат
Систематические занятия физической культурой и спортивная тренировка ведут к морфологическим и функциональным перестройкам нервно-мышечного аппарата. Гипертрофическая перестройка скелетной мускулат

Сердечно-сосудистая система
В процессе систематической спортивной тренировки развиваются функциональные приспособительные изменения в работе сердечно-сосудистой системы, которые подкрепляются морфологической перестройкой («ст

Структурные особенности спортивного сердца
Рис. 15. Телерентгенограммы сердца: А - фронтальная проекция; Б - сагиттальн

Функциональные характеристики сердечно-сосудистой системы
Функциональные особенности спортивного сердца в первую очередь касаются интимных механизмов сердечной деятельности. Наряду с этим можно говорить о некоторых общих функциональных особенностях спорти

Система внешнего дыхания
В условиях спортивной деятельности к аппарату внешнего дыхания предъявляются чрезвычайно высокие требования, реализация которых обеспечивает эффективное функционирование всей кардио-респираторной с

Эндокринная система
К эндокринной системе относятся железы внутренней секреции: гипофиз, эпифиз, щитовидные, паращитовидные, зобная, поджелудочная, надпочечные и половые железы. Их объединяет общность роли в регуляции

Пищеварение
Физическая и химическая обработка пищи представляет собой сложный процесс, который осуществляется системой пищеварения, включающей в себя полость рта, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, то

Выделение
Главным органом выделительной системы являются почки. Вес почки взрослого человека колеблется от 120 до 200 г, длина - 10-14 см, ширина - 5-6 см, толщина - 3-4 см. Почки располагаются на уровне XII

Тестирование в диагностике физической работоспособности и функциональной готовности спортсменов
<<< Предыдущая глава Вернуться к оглавлению Следующая глава >>> В функциональной диагностике важная роль принадлежит информации, получаемой с помощью разнообразных проб (

Общие проблемы спортивно-медицинского тестирования
Функциональные пробы начали применяться в спортивной медицине еще в начале XX века. Так, в нашей стране первой функциональной пробой, применявшейся для исследования физкультурников, была так называ

Определение МПК
Как уже говорилось (см. гл. IV), оценка максимальной аэробной мощности осуществляется путем определения МПК- Величина его рассчитывается с помощью различных тестирующих процедур, при которых достиг

Тест Новакки
Этот тест достаточно информативен и, что особенно важно, чрезвычайно прост. Для его проведения необходим лишь велоэргометр. Идея теста состоит в определении времени, в течение которого испытуемый с

Субмаксимальный тест pwc170
Тест предназначен для определения физической работоспособности спортсменов и физкультурников. Всемирной организацией здравоохранения этот тест обозначается следующим образом - W170. Физиче

Пробы с посленагрузочной регистрацией выходных сигналов
В данном разделе рассматриваются пробы, предложенные сравнительно давно, когда спортивная медицина не располагала аппаратурой, позволяющей регистрировать разнообразные физиологические показатели не

Проба С. П. Летунова
Проба предназначена для оценки адаптации организма спортсмена к скоростной работе и к работе на выносливость. Надо заметить, что использование тестирования для оценки физических качеств было предло

Гарвардский степ-тест
С помощью Гарвардского степ-теста количественно оцениваются восстановительные процессы после дозированной мышечной работы. Физическая нагрузка задается в виде восхождения на ступеньку высо

Проба с натуживанием
Натуживание как сильное входное воздействие было известно в функциональной диагностике очень давно. Еще в 1704 г. итальянский врач Антонио Вальсальва предложил пробу с натуживанием, которая использ

Ортостатическая проба
Идея использовать изменение положения тела в пространстве в качестве входного воздействия для исследования функционального состояния организма реализована в практике функциональной диагностики давн

Антидопинговый контроль

Врачебно-педагогические наблюдения в процессе тренировочных занятий
Под врачебно-педагогическими наблюдениями (ВПН) понимаются исследования, проводимые совместно врачом и тренером (преподавателем физического воспитания) с целью оценки воздействия на организм физиче

Формы организации врачебно-педагогических наблюдений
ВПН проводятся во время оперативных, текущих и этапных обследований, входящих в структуру медико-биологического обеспечения подготовки спортсменов. Формы организации ВПН, используемые при этих обсл

Методы исследования, используемые при врачебно-педагогических наблюдениях
При ВПН могут быть использованы различные методы исследования, о которых уже частично говорилось в предыдущих главах. ВПН имеют особую ценность в том случае, если одновременно используются методы,

Функциональные пробы при врачебно-педагогических наблюдениях
При разных формах ВПН проводятся различные функциональные пробы и тесты, позволяющие оценить влияние занятий на организм спортсмена и уровень его подготовленности.

Врачебный контроль на соревнованиях
Соревнования предъявляют к организму спортсмена предельные требования. Поэтому медицинское обеспечение соревнований, имеющее своей целью сохранение здоровья спортсменов, предупреждение травм и забо

Медицинское обеспечение соревнований
Медицинское обеспечение соревнований осуществляется вра-чебно-физкультурной службой и территориальными лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения по заявкам организаторов соревнований.

Антидопинговый контроль
Составной частью медицинского обеспечения на официальных всесоюзных и международных соревнованиях является антидопинговый контроль. Борьба с допингами имеет большое значение для охраны здоровья спо

Контроль на половую принадлежность
Женщины - участницы олимпийских игр, мировых и национальных чемпионатов подвергаются контролю на половую принадлежность. Цель этого контроля - исключить участие в женских соревнованиях лиц с призна

Оздоровительное значение массовой физической культуры
Оздоровительное влияние физических упражнений на организм человека известно с глубокой древности. На их большое значение для борьбы с болезнями и продления жизни указывали многие поколения гречески

Медицинский контроль за детьми, подростками, юношами и девушками
Занятия физической культурой и спортом в детском, подростковом и юношеском возрасте стимулируют рост и развитие организма, обмен веществ, укрепляют здоровье и физическое развитие, повышают функцион

Врачебный контроль за юными спортсменами
Спортивная подготовка детей школьного возраста предусматривает решение тесно взаимосвязанных задач - оздоровления, воспитания и физического совершенствования. Средства и методы, применяемые в подго

Медицинские вопросы спортивной ориентации и отбора
Одним из важных разделов совместной работы врача и тренера (преподавателя) является спортивная ориентация и спортивный отбор. Выбрать для каждого подростка вид спортивной деятельности, наиболее отв

Врачебный контроль за взрослыми, занимающимися физической культурой
Физические упражнения, двигательная активность имеют решающее значение не только в борьбе с болезнями, их профилактике, укреплении здоровья и физического развития, но и в замедлении процессов старе

Самоконтроль в массовой физической культуре
Интенсивное развитие массовой физической культуры в нашей стране привело к существенному повышению роли самоконтроля, данные которого оказывают большую помощь врачебному контролю за занимающимися.

Медицинский контроль за женщинами
Занятия физической культурой женщин и девушек должны проводиться с учетом анатомо-физиологических особенностей их организма, а также биологической функции материнства. Поэтому одной из важных задач

Медицинские средства восстановления спортивной работоспособности
<<< Предыдущая глава Вернуться к оглавлению Следующая глава >>> Восстановление спортивной работоспособности и нормального функционирования организма после тренировочных и

Общие принципы использования средств восстановления
При использовании восстановительных средств важна комплексность. Речь идет о совокупном использовании средств всех трех групп и разных средств одной группы в целях одновременного воздействия на все

Специализированное питание
В комплексе медицинских средств восстановления большой удельный вес принадлежит специализированному питанию спортсменов. Питание - важнейшее естественное средство восполнения пластических

Фармакологические средства восстановления
Для управления жизненными процессами в экстремальных условиях и коррекции утомления применяются биологически активные соединения, главным образом вещества, участвующие в естественных процессах мета

Физические средства восстановления
Физические факторы, обладающие высокой биологической и лечебной активностью, применяются в спортивной медицине для предупреждения и лечения заболеваний и травм, закаливания организма, ускорения вос

Общая характеристика заболеваний у спортсменов
За последние годы в спортивной медицине накоплены убедительные данные о большом значении физической активности для укрепления здоровья человека, предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, повы

Общая характеристика спортивного травматизма
Травма - это повреждение с нарушением или без нарушения целостности тканей, вызванное каким-либо внешним воздействием. Различают следующие виды травматизма: производственный, бытовой, транспортный,

Анализ причин, механизмов и профилактика спортивных травм в различных видах спорта
Число травм при занятиях спортом должно быть сведено до минимума. В профилактике спортивного травматизма должны активно участвовать не только врачи, но и каждый преподаватель, каждый тренер. Для эт

Повреждение кожных покровов
К наиболее распространенным повреждениям кожных покровов относятся потертости, ссадины и раны. Потертость представляет собой повреждение кожи, возникающее в результате длительного трения о

Травмы опорно-двигательного аппарата
Среди травм опорно-двигательного аппарата чаще всего встречаются ушибы, повреждения капсульно-связочного аппарата, растяжения, разрывы мышц, сухожилий и фасций, переломы костей, подвывихи и вывихи

Травмы нервной системы
Большинство спортивных травм черепа сопровождается повреждениями головного мозга, которые подразделяются на сотрясение мозга, ушиб мозга и сдавление мозга. Любая из этих травм вызывает в той или ин

Травмы внутренних органов
Сильные удары в область живота, грудной клетки, поясничную область, промежность, особенно если они сопровождаются переломами ребер, грудины, костей таза, могут приводить к повреждению печени, селез

Травмы носа, уха, гортани, зубов и глаз
Повреждения носа могут быть вызваны ударом боксерской перчаткой, головой противника, мячом, клюшкой, ушибом при падении лицом вниз и т. д. При этом могут возникнуть носовое кровотечение или перелом

Перетренированность и перенапряжение
В процессе регулярной тренированности расширяются функциональные возможности организма спортсмена, происходит постепенное становление и развитие тренированности. В основе развития тренированности -

Острые патологические состояния
Острые патологические состояния по своему характеру являются комплексом патологических реакций, процессов и состояний, рассмотренных в гл. II. Такого рода состояния нарушают общую жизнедеятельность

Обморочное состояние
К обморочным состояниям относят случаи с кратковременной полной или частичной потерей сознания. Длительная потеря или помрачение сознания обозначается термином «кома». Обморочные состояния

Острое перенапряжение миокарда
Острое перенапряжение миокарда развивается в непосредственной связи с интенсивной мышечной работой. Оно может иметь самые разнообразные проявления - от болей в области сердца до острой сердечной не

Гипогликемическое состояние
Гипогликемическое состояние связано с уменьшением содержания глюкозы в крови - гипогликемией. Это острое патологическое состояние развивается преимущественно на соревнованиях в беге на длинные и св

Тепловой и солнечный удары
Тепловой и солнечный удары (особенно тепловой) являются состояниями, угрожающими жизни человека. Тепловой удар возникает в связи с нарушением теплоотдачи. Как известно, теплоотдача в орган

Утопление
Плавание все шире внедряется в массовую физическую культуру. В связи с этим преподавателю и тренеру водных видов спорта, а также лицам, работающим в пионерских лагерях, расположенных вблизи рек, оз

Средние величины признаков физического развития спортсменов
Спортивная специализация Антропометрические показатели Тотальные размеры тела Диаметры, см длинат

Перерасчет времени, затрачиваемого на 30 ударов пульса, в частоту сердечных сокращений в минуту
Время, с ЧСС, уд/мин Время, с ЧСС, уд/мин Время, с ЧСС, уд/мин 22,0

Возрастные нормативы для начала занятий различными видами спорта в детских спортивных школах
Возраст, лет Вид спорта (начальная подготовка) 7-8 Плавание, спортивная гимнастика 8-9 Фигурное

Ориентировочные сроки допуска спортсменов к тренировочным занятиям после травм опорно-двигательного аппарата
Характер повреждения Сроки возобновления занятий Переломы Ключицы 6-8 недель

Единицы измерения физических величин, используемых в спортивной медицине
Наименование физической величины Единица измерения Обозначение и наименование в системе СИ Пересчет в другие единицы изме

В кардиологии наиболее часто из функциональных проб используют пробы с физической нагрузкой (велоэргометр, тредмил). Их проводят у больных обычно с целью диагностики, определения прогноза и функциональной оценки. Непрерывная ступенчато-возрастающия нагрузка дается до появления симптомов, указывающих на ее плохую переносимость, либо до достижения испытуемым определенной ЧСС (субмаксимальная, максимальная). Величина выполненой нагрузки обычно выражается в ваттах (W). Может быть указано также максимальное потребление кислорода в единицах МЕТ (метаболический эквивалент) - в мл использованного кислорода на 1 кг веса тела в мин. В ходе нагрузки регистрируется ЭКГ, АД, иногда вентиляционные показатели. Различают физиологические и патологические реакции на нагрузку. Патологической реакцией, имеющей наибольшее клинико-диагностическое значение при КБС, является появление стенокардии и изменения ЭКГ в виде снижения сегмента ST горизонтального или косонисходящего вида на 1 мм или больше. К патологическим изменениям АД относится его недостаточное повышение или снижение при нагрузке, что указывает на развитие выраженной дисфункции левого желудочка, или чрезмерное повышение АД (при артериальной гипертонии).

Ключевые слова: диагностика, коронарная болезнь сердца, пробы с дозированной физической нагрузкой, велоэргометрия, добутаминовая проба, проба с дипиридамолом.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Функциональные или нагрузочные пробы в кардиологии используются для определения реакции сердечно-сосудистой системы при повышении требований к ней (физическая, психоэмоциональная нагрузка) или в искусственных условиях (изменения положения тела в пространстве, после введения фармпрепаратов) для диагностики, определения прогноза и функциональной оценки (табл. 5.1).

Пробы с физической нагрузкой как наиболее физиологичные и информативные используются чаще других.

Психоэмоциональная проба заключается в выполнении логической, математической или механической задачи при неблагоприятных внешних условиях (ограниченное время, шум, температура, освещенность и др.).

Фармакологические пробы обычно проводятся с фармпрепаратами, вызывающими гемодинамические реакции, например с добутамином, обладающим быстрым и выраженным инотропным действием, или с дипиридамолом, вызывающим коронарную дилатацию и синдром коронарного «обкрадывания».

Впервые изменения ЭКГ при возникновении болей во время физической нагрузки у больных со стенокардией напряжения были описаны Н. Фейлом и М. Сигалом в 1928 г. в США.

Годом позже А. Мастер и Ф. Оппенгеймер разработали стандартизованный протокол с физической нагрузкой.

В 1993 г. Д. Шериф и С. Голдхаммер в Германии предложили методику проведения нагрузочной пробы с одновременной записью ЭКГ.

В 1950 г. А. Мастер в США внедрил двухступенчатую пробу с нагрузкой.

Таблица 5.1

Типы нагрузочных тестов

С физической нагрузкой:

Динамическая (велоэргометр, тредмил)

Изометрическая (кистевой жим) Психоэмоциональные

Фармакологические (добутамин, дипиридамол)

С изменениями положения тела в пространстве и при ускорениях

Чреспищеводная кардиостимуляция

Пробы с изменением положения тела в пространстве и ускорением используются в авиакосмической медицине с целью отбора и контроля подготовки летчиков и космонавтов.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция применяется для оценки функции синусового узла или провокации ишемии миокарда, вызванными учащением ритма сердца.

Во время нагрузки могут быть измерены гемодинамические (ЧСС, АД) и вентиляционные показатели (потребление кислорода, выделение углекислоты, частота дыхания, минутная вентиляция легких). В специальных случаях нагрузочные пробы часто сочетаются и с другими исследованиями: с эхокардиографией - с целью, например, выявления зон асинергии миокарда или со сцинтиграфией миокарда с таллием-201 для оценки его перфузии. Инструментальный контроль может осуществляться в автоматическом режиме (ЭКГ, АД). Для оценки ЭКГ используется компьютер, который по усредненному ЭКГ-комплексу анализирует положение сегмента ST, крутизну подъема или депрессии ST и другие параметры. Одновременно может определяться потребление кислорода и выделение углекислоты, что позволяет рассчитать энерготраты и аэробную способность (количество поглощенного в 1 мин кислорода на 1 кг веса тела).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТЫ НА НАГРУЗКУ

При нагрузке быстро увеличивается ЧСС, которая зависит от интенсивности нагрузки и вовлеченной мышечной массы. Вследствие этого, а также механизма Франка-Старлинга возрастает сердечный выброс и захват кислорода. Максимальное потребление кислорода или максимальная аэробная способность определяется артериовенозной разницей по кислороду и сердечным выбросом. С увеличением возраста эта способность снижается. При сердечно-сосудистых заболеваниях или детренированности аэробная способность также снижается вследствие, ограничения сердечного выброса.

Максимальная аэробная способность с приемлемой точностью может быть установлена по эмпирическим формулам, учитывающим пол, возраст, вес и рост. При достаточной мощности нагрузки, дости-

гающей приблизительно 50-60% максимальной аэробной способности, мышцы переходят на анаэробный метаболизм. Содержание лактата в крови начинает повышаться. Из-за взаимодействия лактата с буферным бикарбонатом крови увеличивается выделение углекислого газа, которое становится непропорционально большим по отношению к потреблению кислорода. Дыхательный коэффициент отражает соотношение между объемом выделенного углекислого газа и количеством поглощенного кислорода и обычно в покое колеблется в пределах 0,7-0,85 в зависимости от субстрата, который используется для окисления (1,0 - при преимущественном использовании углеводов и 0,7 - при преимущественном использовании жирных кислот). Если во время нагрузки испытуемый достигает анаэробного порога, то дыхательный коэффициент превышает 1,1.

Термин «метаболический эквивалент» (МЕТ) характеризует потребление кислорода в покое мужчиной 40 лет и весом 70 кг. Одна единица МЕТ равна потреблению 3,5 мл кислорода на 1 кг веса тела в мин. Поэтому интенсивность работы может быть выражена в единицах МЕТ.

При максимальной ЧСС организм использует 100% своих аэробных возможностей, т.е. способности захвата и использования кислорода.

Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле:

ЧСС макс = 220 - возраст.

Ориентировочные величины ЧСС макс следующие: 20 лет - 200; 30 лет - 190; 40 лет - 180; 50 лет - 170; 60 лет - 160. Кроме того, существует понятие о субмаксимальном пульсе, который бывает при субмаксимальной нагрузке, когда достигается не 100% аэробная способность, а меньшая, заранее заданная, например 70 или 80% аэробной способности. Этой заранее заданной целевой нагрузке соответствуют определенные опытным путем величины ЧСС, и нагрузка продолжается до тех пор пока испытуемый не достиг субмаксимальных величин ЧСС. Это и будет субмаксимальная нагрузка.

Субмаксимальная ЧСС определяется уравнением:

ЧСС субмакс = 220 - (возраст? 0,65).

У некоторых людей в ответ на нагрузку ЧСС увеличивается незначительно, что указывает на нарушение функции синусового узла (синдром слабости синусового узла, гипотиреоз) или влияние лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, ивабрадин). Чрезмерное ускорение ЧСС бывает при детренированности, необычном волнении, дисфункции ЛЖ, анемии, гиперфункции щитовидной железы.

С увеличением нагрузки растет систолическое АД, достигая 200 мм рт.ст. и больше. Более значительное повышение АД характерно для гипертоников. Диастолическое АД у здоровых людей существенно не изменяется (с колебаниями ±10 мм рт.ст.), но повышается у гипертоников.

Если при нагрузке САД не увеличивается или снижается, это может быть связано с недостаточным сердечным выбросом (дисфункция миокарда) или избыточной системной вазодилатацией. Недостаточное увеличение АД при нагрузке или даже его снижение встречается не только при сердечно-сосудистых заболеваниях, при которых развивается дисфункция миокарда при нагрузке (при развитии стенокардии, болезнях миокарда, приеме гипотензивных препаратов, аритмии), но и у людей с выраженными вазовагальными реакциями. Снижение АД во время появления при нагрузке стенокардии типично для тяжелого стенозирующего коронарного поражения и асинергии в ишемизированных участках миокарда ЛЖ.

При постоянном субмаксимальном уровне нагрузки через 2-3 мин устанавливается устойчивое состояние, при котором ЧСС, АД, сердечный выброс и легочная вентиляция остаются на относительно устойчивом уровне.

У людей с нарушением кардиореспираторной функции устойчивого состояния может не быть, и по мере нагрузки нарастает кислородный долг. После прекращения нагрузки поглощение кислорода у них превышает обычное потребление в покое на величину кислородного долга.

Произведение ЧСС на систолическое АД (двойное произведение) увеличивается с ростом нагрузки и коррелирует с миокардиальным потреблением кислорода. Расчет этого произведения используется

в качестве непрямого индекса миокардиального потребления кислорода.

При детренированности и с увеличением возраста максимальное потребление кислорода миокардом при нагрузке уменьшается из-за возрастного уменьшения максимального ЧСС и систолического выброса.

Захват кислорода из коронарного кровотока миокардом даже в покое является максимальным, а увеличение его при нагрузке достигается за счет коронарной дилатации. При КБС эта дилатация невозможна в местах стенозирования. Кроме того, у больных с вариантной стенокардией Принцметала, которая встречается редко, может наступить спазм коронарных сосудов при нагрузке. Поэтому у больных со стенокардией напряжения при физической нагрузке наступает период, когда из-за стенозирования коронарных сосудов увеличение доставки кислорода миокарду становится невозможным и не может быть выше определенного уровня (внутренний порог стенокардии).

Поэтому миокардиальное потребление кислорода при развитии стенокардии является максимальным, что может быть выражено двойным произведением, величина которого в период появления боли также является максимальной для данного больного и характеризует его внутренний порог стенокардии.

Субэндокардиальные участки миокарда более подвержены ишемии вследствие более высокого систолического напряжения. С развитием ишемии начинается так называемый ишемический каскад (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Ишемический каскад

Увеличение продукции лактата

Диастолическая дисфункция:

Нарушение диастолического наполнения;

Повышение диастолического давления Систолическая дисфункция:

Нарушение сократимости ишемизированных участков сердца;

Снижение фракции выброса (ФВ) и систолического выброса Изменения ЭКГ

Стенокардия

Двойное произведение (ЧСС на систолическое АД) является индексом миокардиального потребления кислорода, и в период развития стенокардии является максимальным для данного больного.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НАГРУЗКЕ

При нагрузке по мере увеличения ЧСС интервалы P-Q, QRS и QT укорачиваются, вольтаж P повышается, точка J и сегмент ST снижаются, сегмент ST приобретает косовосходящий вид (функциональное снижение) (рис. 5.1).

Слева сверху вниз: нормальная ЭКГ, J-точка соединения («junction», англ.) зубца S и сегмента ST; быстро восходящая депрессия сегмента ST, вариант нормы; глубокая горизонтальная депрессия ST, указывающая на субэндокардиальную ишемию миокарда.

Справа сверху вниз: косонисходящая депрессия ST, характерная для субэндокардиальной ишемии миокарда; подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда; подъем сегмента ST в зоне рубца после Q-инфаркта, связанный с асинергией миокарда левого желудочка.

У больных со стенокардией напряжения при возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда происходит снижение сегмента ST медленно-восходящего, горизонтального или косонисходящего типа (рис. 5.1-5.4). Глубина депресии увеличивается с нарастанием ишемии.

При нарастании ишемии медленно-восходящая депрессия может переходить в горизонтальную, а затем в косонисходящую. После прекращения нагрузки эти изменения в течение нескольких минут исчезают и ЭКГ становится нормальной, но сразу после прекращения нагрузки горизонтальная депрессия сегмента ST может переходить в косонисходящую. Если изменения положения сегмента ST имеются уже в покое, то это должно учитываться при последующей оценке. При большом снижении этого сегмента в покое ценность нагрузочного теста по оценке изменения положения сегмента ST значительно снижается.

Для измерения депрессии сегмента ST в качестве изолинии используют отрезок PQ. Желательно иметь три последовательных

Рис. 5.1. Изменения сегмента ST при нагрузке. Объяснения в тексте

Рис. 5.2. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. При нагрузке медленно восходящая депрессия сегмента ST (на 2 мм в точке ST60 в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда

Рис. 5.3. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. Справа депрессия ST горизонтального типа (на 1,8 мм в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда

Рис. 5.4. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. Справа - депрессия сегмента ST косонисходящего вида (на 1,6 мм в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда

комплекса ЭКГ с хорошей изолинией. Депрессия отрезка ST горизонтального или косонисходящего типа более чем на 1 мм на расстоянии 80 миллисек от точки J (ST 80) считается нефизиологической и бывает при ишемии миокарда. При ЧСС, превышающей 130 в мин, для определения депрессии сегмента ST иногда используется точка ST 60 (в некоторых аппаратах ЭКГ всегда используется точка ST 60).

Точки ST 60 и ST 80 иногда обозначают буквой «i» (ischemia), а ее смещение от изолинии буквой «h» (height, вертикальное измерение).

Быстро поднимающаяся депрессия ST (менее чем на 1,5 мм в точке ST 80) при максимальной нагрузке считается нормальной реакцией. Медленно поднимающаяся депрессия на 1,5 мм или больше в точке ST 80 считается ненормальной реакцией и бывает у больных со стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов и у людей с высокой предтестовой вероятностью КБС. У людей с малой предтестовой вероятностью КБС определенная оценка таких изменений затруднительна.

Иногда в отведениях с патологическим зубцом Q (после перенесенного ИМ) или без такого Q наблюдается подъем сегмента ST. В первом случае он трактуется как показатель дисфункции миокарда (акинезия, дискинезия) в зоне бывшего ИМ, обычно у больных со сниженной ФВ и плохим прогнозом. Подъем ST в отведениях без патологического Q расценивается как показатель выраженной трансмуральной ишемии миокарда (рис. 5.5).

Изменения сегмента ST при нагрузке у больных КБС не могут быть использованы для локализации ишемии и коронарного поражения.

Помимо коронарных выделяют также некоронарные причины снижения сегмента ST:

Гипертрофия ЛЖ (аортальный стеноз, артериальная гипертония);

Гипокалиемия;

Лечение сердечными гликозидами;

Гипервентиляция;

Пролапс митрального клапана;

Синдром WPW;

Нарушения внутрижелудочковой проводимости;

Выраженная объемная перегрузка (аортальная, митральная недостаточность);

Наджелудочковые тахикардии.

Рис. 5.5. ЭКГ в грудных отведениях V1-5 в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с ранней постинфарктной стенокардией. Нагрузочный тест выполнен через 3 нед после развития ИМ без зубца Q. При небольшой нагрузке (25 W) развилась стенокардия степени 3 с подъемом сегмента ST на 2,5-3,0 мм в грудных отведениях, что указывает на выраженную трансмуральную ишемию миокарда

Изменения зубца Т при нагрузке неспецифичны. Его форма, даже в покое и у здоровых людей, весьма вариабельна и зависит от многих факторов (положение тела, дыхание). При гипервентиляции часто наблюдается уплощение зубцов Т или появление отрицательных. Если до нагрузки зубцы Т отрицательные, то во время нагрузки они часто становятся положительными, и это не считается признаком болезни.

Желудочковая экстрасистолия, в том числе групповая, или желудочковые «пробежки» встречаются при нагрузке у здоровых людей. С другой стороны, как у здоровых людей, так и у больных КБС желудочковая экстрасистолия может исчезать при нагрузке. Поэтому она не имеет существенного диагностического значения. У больных, перенесших ИМ, групповые желудочковые экстрасистолы или периоды желудочковой пароксизмальной тахикардии во время нагрузки более характерны для больных с высоким риском внезапной смерти.

Суправентрикулярная экстрасистолия при нагрузке наблюдается как у здоровых людей, так и у пациентов с заболеваниями сердца. Для диагностики КБС ее появление во время теста не имеет значения.

При нагрузке может возникнуть, хотя и редко, блокада левой или правой ножек пучка Гиса, которая не имеет самостоятельного диагностического или прогностического значения.

При ишемии миокарда на ЭКГ возникает депрессия сегмента ST (глубокая косовосходящая, горизонтальная, косонисходящая) или подъем (редко) сегмента ST (в отведениях без постинфарктного зубца Q)

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

При исследовании кардиологических больных наиболее физиологичными и информативными являются пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмил), но может быть использован и 6-минутный тест с ходьбой. Название «тредмил» происходит от английского глагола «to tread» - шагать, опускать ногу и существительного «mill» - мельница. В средние века арестантов заставляли приводить в движение механизм мельницы, наступая на ступени большого колеса.

К недостаткам велоэргометрии относят трудности обучения пожилых женщин, а также большое повышение АД по сравнению с ходьбой на тредмиле. Но велоэргометр занимает меньше места, производит меньше шума и стоит дешевле. Устройство наподобие велоэргометра может быть приспособлено и для работы руками.

Перед нагрузкой записывают ЭКГ в 12-ти отведениях в положении лежа и сидя, измеряют АД. Большинство нагрузочных проб проводят в виде непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки. Длительность каждого уровня нагрузки 1-5 мин. Желательно, чтобы общее время исследования не превышало 15 мин, так как в противном случае большинство пациентов не сможет продолжать работу из-за общей усталости и слабости в ногах.

Проба начинается с разминки в течение 1-2 мин, затем следует нагрузочный период, во время которого нагрузка постепенно или прерывисто (ступенеобразно) повышается.

В конце каждой ступени нагрузки записывается ЭКГ и измеряется АД.

Нагрузка дозируется либо в ваттах (W), либо в килопондметрах в мин, 1W = 6 килопондметров/мин.

Приведем несколько протоколов велоэргометрии (рис. 5.6), которые могут отличаться от применяемых в других странах и центрах:

Рис. 5.6. Протоколы нагрузочных проб

1. Нагрузка начинается с 10 ватт в течение 1 мин и повышается на 10 ватт каждую минуту.

2. Нагрузка начинается с 20 ватт в течение 2 мин и повышается на 20 ватт каждые 2 мин.

3. Нагрузка начинается с 30 ватт в течение 3 мин и повышается на 30 ватт каждые 3 мин.

4. Нагрузка начинается с 25 или 50 ватт в течение 5 мин и повышается на 25-50 ватт каждые 5 мин («скандинавский» протокол).

Пороговая мощность выполненной нагрузки высчитывается по формуле:

Мощность = А + [(В - А)/Т]г,

где А - мощность последней полностью выполненной ступени нагрузки; В - мощность той ступени нагрузки, на которой проба была прекращена; Т - длительность каждой ступени нагрузки (мин) по протоколу; t - длительность выполнения нагрузки (мин) на последней ступени.

Если испытуемый полностью выполнил очередную ступень нагрузки, но дальше не продвинулся - это и будет его пороговая мощность. Например, если обследуемый полностью выполнил ступени нагрузки 50 и 100 ватт по 5 мин каждую ступень и тест был прекращен, то его пороговая мощность - 100 ватт.

Если после выполнения нагрузки мощностью 100 ватт обследуемый выполнил следующую нагрузку мощностью 150 ватт в течение 1 мин, его пороговая мощность 110 ватт, 2-х мин - 120 ватт, 3-х мин - 130 ватт, 4-х мин - 140 ватт и 5 мин - 150 ватт и т.д.

Или с другим протоколом. Например, обследуемый выполнил последовательно 3-х мин ступени нагрузки мощностью 60 и 90 ватт, т.е. его пороговая мощность 90 ватт, если была следующая ступень нагрузки мощностью 120 ватт и он выполнил ее в течение 1 мин, то его пороговая мощность 100 ватт, 2-х мин - 110 ватт, 3-х мин - 120 ватт и т.д.

Нагрузка на велоэргометре выполняется до тех пор, пока не появятся субъективные или объективные признаки нецелесообразности или невозможности ее продолжения, которые получили название критериев прекращения нагрузки (табл. 5.3).

После прекращения пробы записывают/или наблюдают на мониторе ЭКГ в течение 5 мин или до полной ее нормализации.

Оценка результатов исследования Тест положительный

Такое заключение основывается только на ишемических изменениях сегмента ST, которые включают:

Горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1 мм или более;

Медленно-восходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1,5 мм или больше;

Подъем сегмента ST (ST 60) на 1 мм или больше в отведениях без постинфарктного зубца Q.

Таблица 5.3

Критерии прекращения нагрузки*

Субъективные Стенокардия, степень 3 по 5-балльной шкале:

1 - очень легкая

2 - легкая

3 - довольно сильная

4 - сильная

5 - нетерпимая Усталость

Выраженная одышка (относительное показание) Боль в ногах, суставах Головокружение

Бледность или цианоз

Нежелание испытуемого продолжать нагрузку Объективные Изменения ЭКГ

Депрессия сегмента ST на 2 или более мм от исходного через 80 миллисек от точки J (ST 80) горизонтального или нисходящего типа (относительное показание)

Подъем сегмента ST более 2 мм в отведениях с зубцом Q или более 1 мм в отведениях без патологического зубца Q (ST 60)

Появление пароксизмальных нарушений ритма сердца

Увеличивающаяся частота желудочковых экстрасистол, особенно полиморфных, групповых (относительное показание)

Суправентрикулярная тахикардия (относительное показание)

Появление новых нарушений проводимости, брадиаритмии (относительное показание)

Субмаксимальная ЧСС (составляет приблизительно 85% от максимальной, ориентировочно равна 200 - возраст):

20 лет - 180

30 лет - 170

40 лет - 160

50 лет - 150

60 лет и старше - 140-130 Изменения АД

Подъем систолического АД более 220 мм рт.ст. или диастолического более 115 мм рт.ст. (относительное показание)

Снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на увеличение нагрузки или отсутствие его увеличения на двух или более ступенях нагрузки (относительное показание)

Примечание: *могут отличаться в разных странах и центрах.

Тест отрицательный

Такое заключение возможно при достижении пациентом субмаксимальной ЧСС без ишемических изменений на ЭКГ. В ряде клиник выделяют отрицательный тест с особенностями - при появлении во время исследования нарушений ритма и проводимости или при повышении АД выше нормальных показателей для соответствующего уровня нагрузки и т.д.

Тест сомнительный

Этот вариант заключения оправдан при появлении на ЭКГ депрессии SТ 80 менее 1 мм и (или) болевых ощущений в груди.

Если тест прекращен по другим причинам - это отражается и в заключении. Например, тест прекращен из-за достижения систолического АД 230 мм рт.ст. или общей усталости и т.д.

Вторая часть заключения характеризует переносимость физической нагрузки. Для этого необходимо рассчитать пороговую мощность нагрузки (см. выше).

При выполнении тредмилометрии используют специальные таблицы, где по уровню нагрузки определяется мощность, аэробная способность (в единицах МЕТ), либо эти параметры выдаются компьютером автоматически, как и заключение по тесту.

Нормальная пороговая нагрузка для нетренированных мужчин 40-50 лет - 2 Вт/кг массы тела, для женщин - 1,5 Вт/кг массы тела.

Считается, что у мужчин со стенокардией функционального класса 1 пороговая нагрузка около 1,5 Вт/кг, при 2 классе 1-1,5 Вт/кг, при 3 классе 0,5-1 Вт/кг и 4 классе 0,5 Вт/кг массы тела. Это средние величины.

Тредмилометрия

Используются многоступенчатые протоколы (Нотона, Брюса и др.), длительность каждой ступени нагрузки 1-3 мин. Для повышения мощности нагрузки увеличивают скорость движения дорожки и угол ее подъема. Во время ходьбы по дорожке испытуемые могут держаться за поручни.

Кистевой жим

Форма статической нагрузки, которая вызывает большее повышение АД и меньшее увеличение ЧСС по сравнению с нагрузкой на

велоэргометре или тредмиле. Повышение ЧСС часто бывает недостаточным для провокации ишемии миокарда. Сначала регистрируется максимальная сила сжатия на ручном динамометре, затем испытуемый сжимает динамометр на 1/4-1/3 от максимальной силы и удерживает жим в течение 3-5 мин.

Показания и противопоказания к проведению нагрузочных тестов

Наибольшее значение нагрузочные тесты имеют в диагностике, функциональной и прогностической оценке у больных КБС (табл. 5.4).

Таблица 5.4

Показания к проведению нагрузочных тестов

Диагностика КБС

Установление функционального класса стенокардии, оценка эффективности различных вмешательств (лекарства, операции и др.)

Оценка прогноза у кардиологических больных

Выбор тренировочной нагрузки для физической реабилитации

Определение реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку

Поскольку при нагрузочных тестах возможно развитие осложнений, следует следить за состоянием пациента во время нагрузки (визуально, ЭКГ, АД) и не подвергать испытаниям больных с высоким риском осложнений (табл. 5.5).

Врач, рекомендующий нагрузочную пробу, должен объяснить цели исследования и возможную реакцию на нагрузку. Желательно получить информированное согласие пациента на проведение теста. Исследование проводит врач, владеющий кардиореанимацией. Кабинет для нагрузочных тестов оснащается дефибриллятором и другими средствами реанимации.

Перед диагностической пробой отменяют антиангинальные препараты (нитраты за 24 ч, антагонисты кальция и β-блокаторы за 48 ч до исследования). На изменение сегмента ST в покое и при нагрузке могут влиять сердечные глюкозиды (желательно отменить их за 7 дней до теста), салуретики, трициклические антидепрессанты, соли лития. Последние препараты по возможности отменяют за 3-4 дня до пробы. Антиангинальные препараты не отменяют при определении их влияния на переносимость физической нагрузки у больных стенокардией.

Таблица 5.5

Противопоказания для пробы с физической нагрузкой*

Нестабильная стенокардия

Острый ИМ (в течение первых дней)

Опасные аритмии

Декомпенсированная сердечная недостаточность

Высокие степени сино-аурикулярной или предсердно-желудочковой блокады

Острые миокардиты, перикардиты

Неконтролируемая АГ

Аневризма аорты

Выраженный аортальный или субаортальный стеноз

Острое системное заболевание

Острый тромбофлебит

Острое нарушение мозгового кровообращения Примечание: * могут отличаться в разных странах и центрах.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕСТОВ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Использование тестов с физической нагрузкой для диагностики КБС

При объяснении результатов нагрузочных тестов следует учитывать возможные ограничения, присущие этим методам, и усвоить ряд новых понятий, которые имеют отношение к любым методам исследования (табл. 5.6).

Проведенный в 1998 г. в Европе метаанализ результатов велоэргометрии в сопоставлении с коронарной ангиографией у 24 074 пациентов показал, что чувствительность в среднем возрасте составляет 68% (23-100%), а специфичность 77% (17-100%).

Чувствительность теста повышается с увеличением количества пораженных сосудов: от 25-71% при поражении одного сосуда до 81-86% (40-100%) при многососудистом заболевании. Изменения сегмента ST при нагрузке более часто выявляются при атеросклеротических изменениях в передней ветви левой коронарной артерии.

Положительный нагрузочный тест может встречаться у людей с ангиографически нормальными коронарными сосудами, напри-

мер вследствие нарушения механизма коронарной вазодилатации (коронарный Х-синдром), при гипертрофии ЛЖ, кардиомиопатиях. Помимо этого, появление «ишемических» изменений сегмента ST во время физической нагрузки возможно при лечении сердечными гликозидами, при гипокалиемии, анемии, пролапсе митрального клапана.

Таблица 5.6

Основная терминология при оценке результатов тестов с физической

нагрузкой

Ишемические изменения ЭКГ при нагрузке становятся более выраженными по мере развития многососудистого коронарного поражения у больных КБС и с увеличением уровня нагрузки, причем наиболее информативными являются отведения V4 - 6 (табл. 5.7).

Таблица 5.7

Признаки выраженного коронарного поражения при нагрузочной пробе

Раннее начало стенокардии

Отсутствие увеличения систолического АД по мере повышения уровня нагрузки или его снижение

Глубокая депрессия сегмента ST косонисходящего типа,

сохраняющаяся более 5 мин после нагрузки

Подъем сегмента ST при нагрузке

(в отведениях без патологического Q)

Прогностическое значение тестов с физической нагрузкой

Прогностическое значение нагрузочных тестов исследовалось у здоровых людей и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл. 5.8).

Таблица 5.8

Группы обследованных и особенности выполнения пробы с физической нагрузкой, характеризующие повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений

Использование тестов с дозированной физической нагрузкой для функциональной оценки сердечно-сосудистых больных

Прежде всего это больные КБС, хронической сердечной недостаточностью и с пороками сердца.

Наряду с другими методами исследования нагрузочные тесты используются для функциональной оценки больных с нарушениями ритма сердца и проверки действия антиаритмических препаратов. Так, у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией физическая нагрузка обычно провоцирует желудочковые нарушения ритма, в т.ч. и пароксизмы желудочковой тахикардии. У больных с синдромом слабости синусового узла нагрузочный тест демонстрирует недостаточное учащение пульса при нагрузке, хотя это не является правилом.

У больных со склонностью к АГ выявляется более значительное повышение АД при нагрузке.

У больных с пороками сердца проводится функциональная оценка до и после операции.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Дипиридамол

Используется для провокации ишемии миокарда и в основном во время исследования перфузии миокарда с таллием-201. Дипиридамол блокирует метаболизм аденозина. Аденозин образуется из АТФ, имеет короткий период полураспада (10 с) и обладает выраженным местным артериолодилатирующим действием. Внутривенное введение дипиридамола повышает концентрацию аденозина в миокарде, увеличивает коронарный кровоток, немного снижает систолическое АД и ускоряет ЧСС. В участках миокарда, которые снабжаются кровью через стенозированные артерии (85-90% стенозы), коронарное русло дистальнее стеноза максимально расширено уже в покое. В этих зонах отсутствует коронарный резерв. Введение дипиридамола может привести к перераспределению коронарного кровотока в сторону менее стенозированных или здоровых артерий и «межкоронарному обкрадыванию», т.е. ишемии участков миокарда дистальнее стеноза. На появление ишемии указывают развитие стенокардии, изменения на ЭКГ.

Показания: невозможность проведения проб с физической нагрузкой (у лиц с заболеваниями суставов, сосудов нижних конечностей и т.д.) или прекращение пробы с физической нагрузкой до достижения критериев ее оценки, провокация ишемии миокарда при радионуклидных исследованиях.

Противопоказания такие же, как и к проведению проб с физической нагрузкой.

Дипиридамол вводят внутривенно из расчета 0,75 мг/кг массы тела (иногда используют дозу 0,84 мг/кг массы тела), на физиологическом растворе объемом 20 мл в течение 5 мин (4 мл/мин). Конечные точки и критерии оценки пробы с дипиридамолом аналогичны тесту с физической нагрузкой.

Дипиридамол, вызывая коронарную вазодилатацию, способствует увеличению кровотока в неизмененных сосудах и его уменьшение (обкрадывание) в стенозированных, что создает ишемию в зоне их кровоснабжения.

Побочные явления при приеме дипиридамола: головная боль, тошнота, слабость.

Дипиридамоловая проба провоцирует ишемию миокарда преимущественно при выраженном стенозировании коронарных артерий и имеет низкую чувствительность (20-30%).

Инфузию дипиридамола часто производят до введения радиотрейсера при сцинтиграфии миокарда.

Иногда дипиридамоловую пробу комбинируют с нагрузочным тестом небольшой мощности.

Добутамин

Добутамин - синтетический катехоламин короткого действия, при внутривенном введении которого возрастает ЧСС, АД, сократимость миокарда и вследствие этого - миокардиальная потребность в кислороде. Возникновение ишемии распознается с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием-201 или стресс-ЭхоКГ. Во время последней наблюдают за изменениями локальной сократимости, которая нарушается при развитии ишемии миокарда.

Проба с добутамином используется с диагностической целью у больных, которые не могут выполнять пробу с дозированной физической нагрузкой или в случае неинформативности такой пробы.

В статье изложены современная клиническая и функциональная классификация легочной гипертензии, диагностические алгоритмы. Рассматриваются средства стандартной терапии, новые медикаментозные подходы с использованием антагонистов рецепторов эндотелина, простаноидов, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также перспективные лечебные стратегии.

Modern approaches to diagnostic and treatment of pulmonary hypertension

The paper examines the current clinical and functional classification of pulmonary hypertension, the diagnostic algorithms. Discusses the tools of standard therapy, new medications approaches using endothelin receptor antagonists, prostanoids, phosphodiesterase inhibitors, as well as promising therapeutic strategies.

Термин «легочная гипертензия»(ЛГ) объе­диняет группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосу­дистого сопротивления, которое приводит к раз­витию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов . ЛГ может быть идиопатической (ИЛАГ), когда установить причину повышения давления в легочной артерии не удается, или вторичной. Вторичная ЛГ развивается при различных заболеваниях, таких как системная склеродермия, врожденные пороки сердца, ВИЧ-инфекция и другие. Распространенность ЛГ в общей популяции составляет 20-50 на 100000 населения.

У всех больных ЛГ независимо от этиологии заболевания патоморфологические изменения сходны с таковыми у больных ИЛАГ и характеризуются сужением легочных сосудов, гипертрофией их стенки, фиброзом и тромбозом интимы in situ. Типичные симптомы – нарастающая одышка при физической нагрузке, утомляемость и обмороки. Клинические симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто устанавливается поздно (до 3 лет после появления симптомов), что задерживает адекватное лечение и приводит к ухудшению прогноза.

Клиническая классификация ЛГю

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):

1.1. Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ);

1.2. Семейная;

1.3. Ассоциированная с:

1.3.1. Системными заболеваниями соединитель­ной ткани (СЗСТ);

1.3.2. Врожденными пороками сердца (систем­но-легочные шунты);

1.3.3. Портальной гипертензией;

1.3.4. ВИЧ-инфекцией;

1.3.5. Лекарственными и токсическими воздей­ствиями;

1.3.6. Другими заболеваниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наслед­ственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия).

1.4. Ассоциированная со значительным пора­жением вен и капилляров:

1.4.1. Легочная вено-окклюзионная болезнь;

1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз;

1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных.

2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:

2.1. Нарушение наполнения левого желудочка;

2.2. Поражения клапанного аппарата сердца (митральные пороки);

3. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыха­тельной системы и/или гипоксемией:

3.1. Хроническая обструктивная болезнь лег­ких;

3.2. Интерстициальные заболевания легких;

3.3. Нарушения дыхания во время сна;

3.4. Альвеолярная гиповентиляция;

3.5. Высокогорная ЛГ;

3.6. Неонатальные поражения легких;

4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний:

4.1. Тромбоэмболическая обструкция прокси­мальных легочных артерий (ЛА);

4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистального русла ЛА;

5. Смешанные формы: саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, фиброзирующий медиастинит).

ЛГ имеет многофакторную патофизиологию, включающую различные биохимические реакции и типы клеток. Повышение легочного сосудистого сопротивления связано с различными механизмами, в том числе с вазоконстрикцией, редукцией легочного сосудистого русла, снижением эластичности легочных сосудов и облитерацией легочных сосудов.

Легочная вазоконстрикция, вероятно, является ранним компонентом процесса формирования ЛГ. Избыточная вазоконстрикция связана с патологической функцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках и с эндотелиальной дисфункцией. У больных с ЛГ в плазме снижается уровень вазодилатирующего и антипролиферативного вещества, каким является вазоактивный интестинальный пептид.

Эндотелиальная дисфункция приводит к хроническому снижению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин, наряду с избыточной выработкой вазоконстрикторов, таких как тромбоксан А 2 и эндотелин-1. Многие из этих нарушений повышают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов.

Процесс ремоделирования легочных сосудов охватывает все слои сосудистой стенки и характеризуется пролиферативными и обструктивными изменениями с участием нескольких типов клеток, включая эндотелиальные, гладкомышечные клетки и фибробласты. Кроме того, в адвентиции повышается продукция экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагена, эластина, фибронектина и тенасцина. Также в развитии заболевания играют роль воспалительные клетки и тромбоциты. Фактически, воспалительные клетки участвуют во всех патологических изменениях при ЛГ, и в плазме больных повышается уровень провоспалительных цитокинов. Также у таких пациентов выявляется нарушение метаболизма серотонина, легочного вазоконстрикторного вещества, депонированного в тромбоцитах. У больных ЛГ выявляются протромботические нарушения, и тромбы присутствуют как в микроциркуляторном русле, так и в эластических легочных артериях.

Таким образом, дисбаланс между тромбогенными, митогенными, провоспалительными и вазоконстрикторными факторами в противоположность антикоагулянтным, антимитотическим и вазодилатирующим механизмам могут инициировать и закреплять такие процессы, как вазоконстрикция, пролиферация, тромбоз и воспаление в системе легочной микроциркуляции. Эти механизмы ответственны за возникновение и прогрессирование патологических обструктивных изменений, типичных для ЛГ. Последующее нарастание легочного сосудистого сопротивления ведет к перегрузке правого желудочка и затем к правожелудочковой недостаточности и смерти.

Клиническая картина

Основные симптомыЛГ, формирующиеегоклиническую картину, представлены одышкой инспираторного характера различ­ной степени выраженности. Как правило, с тече­нием болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступы удушья обычно не наблюда­ются . Отмечаются боли в грудной клетке, имеющие неопреде­ленный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие. Они не имеют четкого начала, длят­ся от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина.

Головокружения и обмороки возникают более чем у 50% пациентов и чаще всего провоцируются физической на­грузкой. Появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, возможно выключение сознания. Продолжительность обмороков длится 2-5 мин, иногда до 20-25 мин.

Сердцебиения и нарушения сердечного рит­ма регистрируются обычно в виде синусовой тахикардии. Кашель возникает примерно у 1/3 больных. Часть пациентов отмечают кровохарканье, которое может продолжаться от одного до нескольких дней.

Функциональная классификация, предложенная ВОЗ, используется для оценки тяжести состояния пациентов с ЛГ и ожидаемой продолжительности жизни. При I и II функциональном классе медиана выживаемости составляет 6 лет, при III – 2,5 года, при IV – 6 месяцев.

Функциональная классификация ЛГ, предложенная ВОЗ :

I функциональный класс (ФК).Фи­зическая активность не ограничена. Обычные фи­зические нагрузки не вызывают выраженную одышку или дискомфорт, боль в грудной клетке или головокружения.

II ФК.Небольшое ограничение физи­ческой активности. Комфорт в состоянии покоя. Обычные физические на­грузки сопровождаются одышкой, слабостью, бо­лью в грудной клетке или головокружением.

III ФК.Значительное ограничение физической активности. Небольшие физические нагруз­ки вызывают одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.

IV ФК. Симптомы появляются при лю­бой физической нагрузке. Одышка и/или слабость могут при­сутствовать даже в покое. Дискомфорт возрастает при минимальной физической активности.

Скрининг.

Периодическое обследование пациентов, у которых повышен риск развития ЛГ, позволяет на более ранней стадии начать лечение или более интенсивное наблюдение. Скрининг ЛГ с помощью допплер-эхокардиографии рекомендуется в следующих группах пациентов:

1. Генетические мутации, ассоциирующиеся с ЛГ, или наличие ИЛАГ у близкого родственника;
2. Системная склеродермия;
3. Врожденные пороки сердца и артериально-легочные шунты;
4. Портальная гипертензия у пациентов, ожидающих трансплантацию печени.

Ранняя диагностика ЛГ — это ключ к улучшению результатов лечения. Если не проводится лечение, прогноз у больных ЛГ неблагоприятный. При ИЛАГ ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 2,5 года после установления диагноза, в то время как 60% больных системной склеродерми­ей и ЛАГ умирают в течение первых 2 лет. Своевременный диагноз позволяет рано начать лечение и может привести к улучшению прогноза.

Диагноз ЛГ устанавливается при уровне среднего давления в легочной артерии (СДЛА) более25 ммрт. ст. в покое. Диагноз ЛАГ устанавливается при СДЛА более25 ммрт. ст. в покое и более30 ммрт. ст. при физической нагрузке и нормальном уровне дав­ления заклинивания в легочной артерии (8-12 ммрт.ст.) .

Стратегия диагностики ЛГ предполагает прове­дение комплексного обследования с целью уста­новления диагноза, клинического класса и типа, а также оценки функционального и гемодинамического статуса пациентов. Целесообразно выделить следующие этапы диагностического и дифферен­циально-диагностического процесса :

I.Подозрение на наличие ЛГ:

• клинические симптомы;
• физикальное обследование;
• процедуры скрининга;
• случайные находки.

II. Верификация диагноза ЛГ:

• рентгенография органов грудной клетки;
• трансторакальная эхокардиография;
• катетеризация правых отделов сердца с прове­дением острых фармакологических тестов.

III. Установление клинического класса ЛГ:

• функциональные легочные тесты;
• анализ газового состава артериальной крови;
• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
• компьютерная томография;
• ангиопульмонография.

IV. Оценка ЛГ:

• тип — анализы крови (общий: определение коли­чества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита; биохимический: оценка функции почек, печени, содержания белка; иммунологический: выявление антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулян­та; коагулограмма, тест на ВИЧ, УЗИ внутренних органов);
• функциональная способность больных — тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (пиковое потребление кислоро­да, анаэробный порог).

Цели лечения ЛГ – увеличение выживаемости и улучшение качества жизни.

Задачи терапии:

• улучшение клинической симптоматики;
• повышение толерантности к нагрузкам (дистан­ция в тесте 6-МХ более380 м);
• ФК (ВОЗ) до II;
• улучшение качества жизни;
• улучшение гемодинамических параметров:

ü — сердечный индекс (СИ) более 2,4 л/мин/м 2 ;

ü — давление в правом предсердии менее10 ммрт. ст.;

ü — снижение общего легочного сосудистого со­противления (ОЛСС) более чем на 30%;

ü увеличение времени до развития клинического ухудшения.

В настоящее время выделяются два вида лечения ЛГ - стандарт­ная терапия, включающая антикоагулянты и антиагреганты, антагонисты кальция, кислородотерапию, при развитии явлений недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды и диуретики, а также специфическая терапия, воздействующая на пато­генетические механизмы развития заболева­ния - простагландины, антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).

Стандартная терапия.

Для предотвращения эмболии легочных сосу­дов и/или развития тромбоза in situ при ЛГ исполь­зуются антикоагулянты непрямого действия, в частности, варфарин внутрь после вечернего приема пищи 2,5-5 мг . Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем междуна­родного нормализованного отношения (MHO), которое для пациентов с ИЛАГ, ЛАГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани или приеме аноректиков должно сохраняться на уровне 1,5-2,5. При ЛГ на фоне хронической тромбоэмболии легочной артерии целевыми уровнями MHO яв­ляются 2,5-3,0. Кроме того, при ЛАГ показаны дезагреганты, в частности, ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг/сут.

Оксигенотерапия рекомендуется боль­ным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у которых необходимо достижение парциального давления О 2 в артери­альной крови менее 8 кПА на протяжении не ме­нее 15 часов в сутки. Рекомендуется длительная постоянная оксигенотерапия больным ЛГ с парциаль­ным давлением О 2 в артериальной крови менее 8 кПА (60мм рт. ст.).

Снижение сократитель­ной способности правого желудочка является одним из важнейших механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных ЛГ, что определяет показания для назначения сердеч­ных гликозидов. Кратковременное внутривенное назначение дигоксина у больных ИЛАГ вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также сопровождается существен­ным уменьшением уровня норадреналина в крови .

Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития деком­пенсации правого желудочка. Целесообразно при­соединение антагонистов альдостерона. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно конт­ролировать уровни электролитов крови, а также функцию почек.

Специфическая терапия.

Антагонисты кальция.

Критериями потенциальной эффективности терапии антагонистами кальция у больных с ЛГ является положительная фармакологическая проба с вазодилататорами (оксид азота, простагландин Е 1): снижение СДЛА более чем на 10 мм рт. ст. до уровня менее 40 мм рт. ст. при повышении или неизменной величине сер­дечного выброса. Показаниями к на­значению антагонистов кальция являются сердечный индекс более 2,1 л/мин/м 2 , насыщение венозной крови кисло­родом более 63%, давление в правом предсердии менее10 мм рт. ст. Дозу препаратов подбирают, начиная с мини­мальной, с учетом уровня ДЛА и показателей ге­модинамики. При декомпенсации правого желу­дочка препаратом выбора является амлодипин.

Антагонисты кальция абсолютно противопоказаны:

• при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 ;
• при насыщении кислородом крови в легочной артерии менее 63%;
• при давлении в правом предсердии более10 ммрт. ст.

У больных ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани тесты на вазореактивность часто не позволяют установить возможную эффектив­ность длительной терапии антагонистами кальция, а высокие дозы пос­ледних плохо переносятся. Благоприятные эффекты длительной терапии антагонистами кальция в высоких дозах показаны у детей с ИЛАГ.

Простагландины.

Простациклин, продуцируемый преимущественно эндотелиальными клетками, оказывает мощное вазодилатирующее действие во всех сосудистых бассейнах, является мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, оказывает цитопротективный и антипролиферативный эффекты. Роль нарушенной продукции простациклина у больных ЛГ доказывается как снижением экспрессии простациклинсинтазы в ЛА, так и уменьшением экскреции его метаболи­тов с мочой. Это является основанием для использования простациклина для лечения больных ЛГ, хотя до сих пор не установлено, служит ли наруше­ние синтеза простациклина причиной или следс­твием ЛГ.

В последние годы применение простациклина в клинической практике расширилось за счет созда­ния его стабильных аналогов с различными фармакокинетическими особенностями, но с качественно сходными фармакодинамическими свойствами . За рубежом применяются стабильные анало­ги простагландина I 2 (простациклин) с мощным вазодилатирующим действием на сосуды малого круга кровообращения . В на­шей стране применяется препарат из этой груп­пы — простагландин Е 1 . Введение препарата начинают с дозы 5-10 нг/кг/мин, которую постепенно увеличивают до 30 нг/кг/мин внутривенно капельно (курсами по 2-3 недели). Воз­можно сочетание с антагонистами кальция. Про­стагландины Е 1 и I 2 показаны при ЛГ III и IV ФК (ВОЗ), при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 , насыщении кислородом венозной крови менее 63%, давлении в правом предсердии более10 мм рт. ст. Кроме того, простагландины можно назна­чать перед трансплантацией легких в случае не­эффективности традиционного лечения.

В рандомизированных исследованиях была показана эффективность эпопростенола (синтетического простациклина) у больных ЛГ на фоне системной склеродермии, а также в неконтролируемых исследованиях у детей с ИЛАГ .

Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ).

Этот класс лекарственных препаратов ре­ализует свое действие посредством блокады действия эндотелина-1 (ЭТ-1) - пептида эндотелиального происхождения, характеризующегося мощными вазоконстрикторными и митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток за счет связывания с двумя типами рецепторов — типа А, локализующимися на гладкомышечных клетках и типа В, локали­зующимися на эндотелиальных и гладкомышеч­ных клетках или исключи­тельно рецепторами типа А . В нашей стране зарегистрирован препарат этой группы – неселективный антагонист рецепторов эндотелина – бозентан. Бозентан - это пероральный антагонист эндотелиновых рецепторов, который блокирует как ЕТ А, так и ЕТ В рецепторы. Рецепторы обоих типов опосредуют патогенные эффекты эндотелина при различных патологических состояниях, таких как ЛАГ. Помимо уменьшения вазоконстрикции препарат подавляет фиброз, воспаление и гипертрофию сосудов .

У детей доза бозентана титруется в зависи­мости от массы тела. В открытом неконтролируемом исследовании у детей с ЛАГ в возрасте 4-17 лет (BREATHE-3) улучшение гемодинамических пара­метров наблюдалось к 12 неделе лечения бозентаном в виде монотерапии или в комбинации с эпопростенолом .

Повышение уровня трансаминаз отмечается примерно у 10% пациентов, обра­тимо после уменьшения дозы или отмены препа­рата. Наиболее вероятным механизмом действия бозентана на уровень печеночных ферментов яв­ляется дозозависимая конкуренция с желчными солями, что приводит к их задержке, оказывая на гепатоциты цитотоксичный эффект . Рекоменду­ется ежемесячный контроль уровня трансаминаз в крови на фоне терапии бозентаном.

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).

Оксид азота - мощный эндогенный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Назначаются 2-3-х недельные курсы ингаляций оксида азота 20-40 ppm по 5-6 часов в сутки.

Силденафила цитрат - мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, который предотвра­щает деградацию циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) и вызывает снижение легочного со­судистого сопротивления и перегрузку правого желудочка .

В неконтролируемых клинических исследо­ваниях силденафил применялся при ИЛАГ, ЛГ, ас­социированной с СЗСТ, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии ЛА и вызывал улучше­ние гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам .

В рандомизированном исследовании SUPER-1 (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) у 278 больных с ЛАГ, получавших силденафила ци­трат в дозах 20, 40, 80 мг 3 раза в сутки. Пациенты отмечали улучшение клинической симптоматики и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Одобренная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки. Однако стабильный эффект лечения отмечался при применении дозы 80 мг 3 раза в сутки.

Перспективные лечебные стратегии.

Несмотря на прогресс в лечении больных ЛАГ, их функцио­нальный статус и выживаемость остаются неудов­летворительными. В настоящее время интенсивно изучаются возможности воздействия на различные патофизиологические механизмы формирования болезни с целью достижения максимального улуч­шения клинической симптоматики и прогноза. Проводятся исследования II и III фазы со следую­щими лекарственными препаратами - NO-независимые стимуляторы и активаторы цГМФ, ингаляционный вазоактивный интестинальный пептид, непростаноидный агонист рецепторов простациклина, тканевой специфический двойной антагонист рецепторов эндотелина, ингибиторы тирозинкиназы, антагонисты серотонина.

На экспериментальных моделях изучается стратегия генной терапии. На монокроталиновой модели ЛГ у крыс показана эффективность терапии стволовыми клетками .

Комбинированная терапия.

Известно, что тер­мин «комбинированная терапия» подразумевает одновременное использование более чем одного класса специфических лекарственных средств при лечении больных ЛАГ, например, АРЭ в сочетании с простаноидами или ИФДЭ-5 или иными новыми препаратами.

Во многих специализированных центрах по лечению ЛАГ комбинированная терапия являет­ся стандартом лечения, однако длительность этой терапии, ее эффективность и безопасность до конца не изучены.

Серии клинических исследований показали, что различные комбинации эффективны и безопасны. Относительно небольшое исследование BREATHE-2 выявило тенденцию к улучшению гемодинамических параметров при назначении комбинированной терапии эпопростенолом и бозентаном .

В исследовании PACES силденафил присоединя­ли к внутривенной терапии эпопростенолом у 267 больных ЛАГ. Через 12 недель лечения отмечалась достоверная дина­мика в тесте 6-МХ, времени до развития клинического ухуд­шения. Случаи гибели пациентов за период наблюдения наблюдались только в группе плацебо.

Важно подчеркнуть, что показанием для ком­бинированной терапии у больных ЛАГ является отсутствие стабильного клинического эффекта. Из-за риска системной гипотонии требуется особая предосторожность при совместном приме­нении специфической терапии ЛАГ с антигипертензивными препаратами, такими как β-адреноблокаторы, инги­биторы ангиотензин-превращающего фермента и др. .

Лечение аритмий.

Важной клинической пробле­мой у больных с ЛГ является лечение аритмий. По сравнению с паци­ентами, страдающими левожелудочковой сердечной недостаточностью (СН), злока­чественные нарушения ритма, такие как желудочко­вая тахикардия, фибрилляция желудочков, отмечаются при ЛАГ более редко. Трепетание или мерцание предсер­дий встречаются в одинаковой степени и приводят к клиническому ухудшению и развитию явлений правожелудочковой сердечной недостаточности. Лечение трепетания предсер­дий более эффективно, чем лечение мерцательной аритмии. Восстановление синусового ритма у боль­ных ЛГ улучшает выживаемость по сравнению с больными, имевшими постоянную форму мерца­тельной аритмии, 80% из которых погибали в течение 2 лет. Тем не менее, отсутствуют данные контролируемых исследований или проспективных наблюдений о том, что целью терапии должно быть удержание ста­бильного синусового ритма. При выборе антиарит­мических препаратов предпочтение отдается тем, которые не обладают отрицательным инотропным действием, в частности, амиодарону.

Предсердная септостомия. Обоснованием для проведения предсердной септостомии явились наблю­дения, показавшие, что выживаемость больных с син­дромом Эйзенменгера и ИЛАГ с открытым овальным окном лучше, чем в случае неизмененной межпредсердной перегородки. Создание шунта справа налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии и перегрузку правого желудочка, а также увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс . В созданных услови­ях улучшается транспорт 0 2 , несмотря на десатурацию артериальной крови, уменьшается симпатическая гиперактивация. Процедура противопоказана при среднем давлении в правом предсердии >20 мм рт. ст, сатурации 0 2 <80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к физической нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также IIIФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную тера­пию, в т. ч. перед трансплантацией.

Трансплантация.

Применение специфической терапии существен­но уменьшило потребность в трансплантации. К сожалению, примерно 25% больных ИЛАГ не отмечают существенного улучшения при назначении специфической терапии. Прогноз больных с III-IV ФКостается край­не неблагоприятным и зависит от этиологии. Так, у больных ЛАГ на фоне СЗСТ он хуже, чем при ИЛАГ. Наилучшая выживаемость отмечается у больных ЛГ на фоне врожденных пороков сердца, наихудший прогноз - при легочной вено-окклюзионной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе, когда медикаментозная терапия практически неэффективна .

Пациентов с худшим прогнозом следует включать в лист ожидания трансплантации комплекса сердце-легкие или билатеральной трансплантации легких. Точная статистика осложнений в виде развития систо­лической дисфункции правого желудочка и/или диастолической дисфункции левого желудочка неизвестна.

Согласно дан­ным регистра Международного общества транспланта­ции сердца и легких, при синдроме Эйзенменгера вследствие простых пороков выбором может быть изо­лированная трансплантация легкого с одновременной коррекцией порока. При желудочковых дефектах луч­шие исходы наблюдаются при трансплантации комп­лекса сердце-легкие. Пятилетняя выживаемость у больных ЛАГ составляет в среднем 45-50%.

Оценка эффективности лечения.

Через 3-4 месяца от начала медикаментозной терапии необходимо оценить динамику состоя­ния больных ЛАГ - клиническая симптоматика, то­лерантность к физическим нагрузкам (улучшение дистанции в тесте 6-МХ более 380м), ФК (ВОЗ) — до II. При отрицательной динамике функционально­го статуса или отсутствии изменений необходимо проведение трансторакальной ЭхоКГ и катетери­зации правых отделов сердца. Вопрос о комби­нированной специфической терапии у больных с ЛАГ должен обсуждаться при определении сле­дующих параметров:

— сердечный индекс менее 2,4 лмин/м 2 ;

— давление в правом предсердии более10 ммрт. ст.;

— CДЛА более 30-40 ммрт. ст.;

— снижение общего легочного сосудистого сопротивления менее чем на 30%.

Современные медикаментозные подходы с использованием препаратов специфической терапии (антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, простагландины) и их комбинаций открывают новые перспективы эффективного лечения больных ЛАГ, улучшают их прогноз. Однако, все они относятся к доро­гостоящим, и за рубежом включаются в специальные программы по лекарственному обеспечению этой категории больных.

Острой проблемой сегодняшнего дня является льготное обеспечение пациентов с ЛАГ с помощью государственных источников финанси­рования. Незамедлительное ее решение сможет существенно изменить положение с лечением боль­ных ЛАГ в нашей стране.

Д.И. Садыкова

Казанский государственный медицинский университет

Садыкова Динара Ильгизаровна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования

Литература:

1. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Наконечников С.Н. Легочная гипертензия: актуальные вопросы диагностики и лечения. - Фарматека. - 2012. - № 5 (238). - С. 52-56.

3. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the ECS and ERS, endorsed by the ISHLT // Eur. Heart. J. - 2009. - Vol. 30. - P. 2493-537.

4. Rich S., Seiditz M., Dodin E. et. al. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pul¬monary hypertension // Chest. - 1998. - Vol. 114. - P. 787-92.

5. Olschevski H., Simonneau G., Galie N. et. al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 322-9.

6. McLaughlin W., Oudiz R.J., Frost A. et. al. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 174. - P. 1257-63.

7. Lang I., Gomes-Sanches M., Kneussi M. et. al. Efficacy of long-term subcutaneous treprostinil sodium in pulmonary hyperten¬sion // Chest. - 2006. - Vol. 129. - P. 1636-43.

8. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et. al. Effect of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind placebo-controlled trial // JACC. - 2002. - Vol. 39. - P. 1496-502.

9. Rubin L.J., Mendoza J., Hood M. et. al. Treatment of primary pul¬monary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial // Ann. Intern. Med. - 1990. - Vol. 11. - P. 485-91.

10. Galie N., Rubin U., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, controlled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 2093-2100.

11. Rubin L.J., Badesch D.B., Barst R.J. et. al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - 346. - P. 896-903.

12. Humbert M., Barst R.J., Robbins I.M. et. al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2 // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 24. - 353-9.

13. Galie N., Rubin L.J., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, con¬trolled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 2093-100.

14. Humbert M., Segal E.S., Kiely D.G. et. al. Results of European post-marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 30, № 2. - P. 338-44.

15. Barst R.J., Langleben D., Badesch D. et. al. Treatment of pulmo¬nary arterial hypertension with the selective endothelin-A recep¬tor antagonist, sitaxsentan // JACC. - 2006. - Vol. 47. - P. 2049-56.

16. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 158-164.

17. Michelakis B.K., Tymchak W., Noga M. et. al. Long-term treat¬ment with oral sildenafil s safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hyper¬tension // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2066-9.

18. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmo¬nary arterial hypertension // JACC. - 2003. - Vol. 42. - P. 158-64.

19. Galie N., Brundage B., Ghofrani H.A. et. al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 2894-903.

20. Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Новые возможности в лечении больных легочной артериальной гипертензией: Европейские рекомендации 2009 года // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 2. – С. 86-99.

21. Sandoval J., Caspar J., Pulido T. et. al. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension // JACC. - 1998. - Vol. 32. - P. 297-304.

22. Trulock E.R., Edwards L.B., Taylor D.O. et. al. Registry of the International Society for heart and lung transplantation // J. Heart. Lung. Transplant. - 2006. - Vol. 25. - P. 880-92.