Тактика ведения больных ревматизмом на амбулаторно-поликлиническом этапе. Лечение ревматизма проводится в три этапа

text_fields

text_fields

arrow_upward

В настоящее время лечение ревматизма проводится в 3 этапа :

I этап . Лечение в активной фазе в стационаре;
I I этап . Продолжение лечения больного после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликли­ники;
II I этап . Последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилак­тическое лечение в поликлинике.

Лечебные мероприятия включают:

• борьбу со стрептококковой ин­фекцией;
• подавление активного ревматического процесса;
• коррекцию иммунологических нарушений.

I этап — лечение в активной фазе в стационаре

На I этапе показано соблюдение постельного режима в течение 2-3 нед, питание с ограничением хлорида натрия (поваренной соли) и достаточным количеством полноценных белков (не менее 1-1,5 г на 1 кг массы тела).

Этиотропная терапия осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А. Пени­циллин назначают в дозе 1,5-4 млн ЕД в течение 10 дней. Вместо пени­циллина можно использовать полисинтетические пенициллины (ампицил­лин, оксациллин и пр.).

При индивидуальной непереносимости пенициллинов применяют макролиды:

• спирамицин по 6 млн ME в два приема в течение 10 дней;
• азитромицин по 0,5 г 1 раз в течение 3 дней;
• рокситромицин по 0,3 г 2 раза в день в течение 10 дней.

Активный ревматический процесс купируют различными нестероидны­ми противовоспалительными препаратами (НПВП). Преимущество отдает­ся индометацину и диклофенаку - наиболее эффективным средствам, ока­зывающим наименее выраженное побочное действие. Суточная доза этих препаратов составляет 100 мг. Вместо них можно назначать ацетилсалици­ловую кислоту по 4-5 г/сут. Эти препараты следует принимать до полной ликвидации активности ревматического процесса.

При высокой активности (III степень) , тяжелом первичном ревмокар­дите с признаками сердечной недостаточности (чаще встречается у лиц мо­лодого возраста) или признаками полисерозита показаны глюкокортикостероидные препараты (преднизолон 1-1,5 мг/кг). По достижении клини­ческого эффекта (обычно через 2 нед) дозу постепенно снижают с после­дующим назначением НПВП.

При вяло текущем процессе больший эффект достигается от проведе­ния иммуносупрессивной терапии (коррекция иммунного гомеостаза) с помощью аминохинолиновых производных гидроксихлорохина (плаквенила), хингамина (делагила). Эти препараты назначают по 0,2 и 0,25 г соот­ветственно 1-2 раза в сутки в течение длительного времени (не менее 1 года). Спустя год доза может быть уменьшена вполовину.

II этап — продолжение лечения больного после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликли­ники.

На II этапе лекарственная терапия должна продол­жаться в дозах, с которыми больные были выписаны из стационара. Дли­тельность приема противовоспалительных препаратов при остром течении обычно 1 мес, при подостром - 2 мес; как уже упоминалось выше, аминохинолиновые препараты принимают длительно (1-2 года).

Поликлинический этап предусматривает также обязательную бициллинопрофилактику в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в дозах 1 500 000 ЕД бициллина-5 каждые 3 нед.

III этап — последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилак­тическое лечение в поликлинике.

В задачу III этапа входит пребывание детей и подростков в местном ревматологическом санатории, а у взрослых - направление на реабилитацию в кардиологический санаторий.

При хроническом тонзиллите хирургическое лечение должно проводиться только при неэффективности консервативного, а также в случаях если обострение тонзиллита приводит к рецидиву ревматизма.

Больным с сердечной недостаточностью проводится соответствующая терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) сердечными гликозидами, мочегонными средствами (см. «Сердечная не достаточность»).

Больных ревматизмом ставят на диспансерный учет не только с целью проведения противорецидивной терапии, но и для своевременного обнару жения рецидива, а при прогрессировании клапанного порока - для свое­временного направления в кардиохирургическое учреждение.

Прогноз ревматизма

text_fields

text_fields

arrow_upward

Непосредственная угроза для жизни при ревматизме наблюдается крайне редко. Прогноз в основном определяется выраженностью по­рока сердца и состоянием сократительной функции миокарда.

Профилактика Ревматизма

text_fields

text_fields

arrow_upward

Первичная профилактика состоит из комплекса обще­ственных и индивидуальных мер, направленных на предупреждение пер­вичной заболеваемости (повышение жизненного уровня, пропаганда здо­рового образа жизни, в частности закаливания, улучшение жилищных ус­ловий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных уч­реждениях).

Важным является раннее и эффективное лечение ангин и других ост­рых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. Это дости­гается назначением пенициллина в течение первых 2 сут по 1 500 000 ЕД, на 2-е сутки вводят бициллин-5 по 1 500 000 ЕД. При непереносимости пенициллина можно назначать эритромицин в течение 10 дней. Любое лече­ние ангины должно продолжаться не менее 10 дней, что приводит к пол­ному излечению стрептококковой инфекции.

Профилактика рецидива ревматической лихорадки (вторичная профи­лактика) проводится в стационаре сразу после окончания 10-дневного ле­чения пенициллинами (макролидами). Классический парентеральный ре­жим - это бензатина бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин) по 1,2-2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в течение 3-4 нед. Чем меньше возраст больного при первой атаке, тем больше вероятность рецидива. По­сле пятилетнего наблюдения частота рецидивов, как правило, снижается с возрастом. Больные без ревмокардита в период первых атак должны полу­чать противорецидивную пофилактику минимум 5 лет после последней атаки, по крайней мере до 21 года. Больным, имевшим поражение сердца в период предыдущей атаки, профилактику проводят минимум до 40 лет и более. Больным, перенесшим операцию на сердце по поводу ревматиче­ского порока сердца, вторичная профилактика проводится пожизненно.

Фармакологическая группа

Антибактериальное средство пенициллинового ряда.

Форма выпуска

Выпускается во флаконах по 10 мл, дозируется в единицах действия (ЕД).

Действие препарата

Препарат оказывает бактерицидное действие.

Показания к применению

Профилактика ревматизма.

Лечение различных инфекций, чувствительных к данному антибиотику.

Противопоказания

Сенная лихорадка.

Бронхиальная астма.

Крапивница.

Побочные действия

Аллергические реакции (крапивница, кожная сыпь и зуд) и раздражение кожи в месте введения препарата.

Порошок разводится 0,9%-ным NaCI, водой для инъекций, 0,25- 0,5%-ным раствором новокаина. Назначается по 1,5 млн ЕД один раз в 4 недели.

Дозировка препарата для детей

Малышам до 7 лет назначают по 600 000 ЕД один раз в 3 недели, а детям старше 7 лет — по 1,2-1,5 млн ЕД раз в месяц.

Одновременное использование с аллопуринолом повышает риск возникновения аллергических реакций.

Мочегонные и нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение бициллина-5 из организма, повышая тем самым его концентрацию в крови.

ДИКЛОФЕНАК-АКОС

Фармакологическая группа

Нестероидное противовоспалительное средство (НПВС).

Форма выпуска

Выпускается в виде раствора в ампулах по 3 мл.

Действие препарата

Препарат оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие.

Показания к применению

Ревматизм.

Заболевания суставов: спондилоартроз, ревматоидный артрит, артроз, анкилозируюший спондилит.

Почечная и печеночная колика.

Острая боль.

Противопоказания

Язвенная болезнь желудка и кишечника, колит.

Индивидуальная непереносимость препарата.

Побочные действия

Желудочно-кишечный тракт: боли в области желудка, вздутие живота, тошнота, рвота, панкреатит, гастрит, запоры.

Сердечно-сосудистая система: отеки и повышение артериального давления. Нервная система: повышенная возбудимость и раздражительность, головокружение и головная боль. Дыхательная система: спазм бронхов. Мочевыделительная система: нефрит. Кожа: покраснение, повышение чувствительности к солнечным лучам, экзема. Аллергические реакции: крапивница, сыпь и кожный зуд, анафилактический шок.

Дозировка препарата для взрослых

Назначают по 1 инъекции (1 ампула — 3 мл) в течение 1-5 дней в зависимости от состояния.

Использование препарата во время беременности и в период кормления грудью

Замечания

Препарат может быть использован только по назначению врача.

РОВАМИЦИН

Фармакологическая группа.

Антибактериальное средство — макролид.

Форма выпуска

Выпускается в таблетках по 1,5 млн ME и по 3 млн ME. Также есть порошок для приготовления раствора для внутривенного введения.

Действие препарата

Препарат оказывает бактериостатическое действие, то есть не убивает бактерии, а препятствует их размножению.

Показания к применению

Профилактика ревматизма у людей, которые страдают аллергией на антибактериальные препараты пенициллинового ряда.

Инфекционные заболевания кожи, органов дыхательной системы, суставов, костей, лор-органов, половых органов.

Токсоплазмоз у беременных.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Дефицит фермента глюкозо-6-фосфагдегидрогеназы.

Побочные действия

Желудочно-кишечный тракт: понос, тошнота и рвота.

Нервная система: ощущения покалывания и мурашек на теле.

В редких случаях острый гемолиз (разрушение) тромбоцитов.

Аллергические реакции: кожный зуд и сыпь, крапивница, ангионевротический отек.

Дозировка препарата для взрослых

В таблетках по 3 млн ME назначают 2-3 таблетки в сутки, по 1,5 млн ME — 4-6 штук. Принимать таблетки стоит за 2-3 раза.

Дозировка препарата для детей

Детям с массой более 20 кг назначают ровамицин из расчета 150-300 тыс. ME на 1 кг массы тела в сутки.

Использование препарата во время беременности и в период кормления грудью

Ровамицин применяется во время беременности по строгому назначению лечащего доктора. При назначении препарата кормящей маме следует перевести ребенка на искусственные смеси.

РОКСИГЕКСАЛ

Препарат относится к антибактериальным средствам, группа макролидов.

Форма выпуска

Препарат выпускается в виде таблеток по 50, 150 и 300 мг.

Действие препарата

Показания к применению

Ревматизм.

Инфекции органов дыхания и лор-органов (тонзиллит, фарингит, отит, синусит, плеврит, бронхит, пневмония).

Инфекции мочевыводяшей системы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Простатит.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Побочные действия

Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, понос, боли в области желудка. Нервная система: головная боль, головокружение.

Дозировка препарата для взрослых

Назначается по 150 мг препарата 2 раза в сутки. То есть каждые 12 часов.

Дозировка препарата для детей Препарат запретен к использованию у детей до 18 лет.

Использование препарата во время беременности и в период кормления грудью Препарат запрещен к использованию во время беременности и в период кормления грудью.

ОСПЕН-750

Препарат относится к антибактериальным средствам, группа пенициллинов.

Форма выпуска

Препарат выпускается в виде сиропа.

Действие препарата

Препарат оказывает противовоспалительное действие.

Показания к применению

Ревматизм.

Инфекции лор-органов и органов дыхания (ангина, тонзиллит, фарингит, ларингит, отит, синусит, фронтит, плеврит, бронхит, пневмония).

Инфекции кожи и мягких тканей.

Раны и ожоги.

Эндокардит.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Тяжелые заболевания органов желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются рвотой и поносом.

Побочные действия

Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, стоматит, распирание желудка, понос. Нервная система: головная боль, головокружение.

Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь, крапивница.

Дозировка препарата для детей

Детям 1-6 лет назначается по 375 тыс. ME 3 раза в сутки.

Детям 6-12 лет — по 750 тыс. ME 3 раза в сутки.

Использование препарата во время беременности и в период кормления грудью

Препарат разрешен к осторожному использованию во время беременности и запрещен в период кормления грудью.

ЛЕМОД

Препарат относится к гормональным средствам.

Форма выпуска

Препарат выпускается в виде таблеток и лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного и внутривенного введения.

Действие препарата

Препарат оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие.

Показания к применению

Ревматизм.

Ревматоидный артрит.

Ювенильный артрит.

Надпочечниковая недостаточность.

Гиперплазия надпочечников.

Тяжелые заболевания кожи.

Тяжелые аллергические заболевания.

Неврит зрительного нерва.

Тяжелые заболевания крови.

Язвенный колит.

Болезнь Крона.

Онкологические заболевания.

Туберкулезный менингит.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Острые психозы.

Острые язвы желудочно-кишечного тракта.

Активный туберкулез.

Сахарный диабет.

Грибковые инфекции.

Инфаркт миокарда.

Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

С осторожностью следует использовать препарат при гастрите и эзофагите, дивертикулите.

Побочные действия

Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, панкреатит, эзофагит, кровотечения, вздутие живота.

Сердечно-сосудистая система: урежение сердцебиения, аритмии, повышение артериального давления, тромбозы.

Нервная система: головная боль, головокружение, нарушение ориентации в пространстве, паранойя, повышение внутричерепного давления, бессонница, беспокойство, судороги. А также снижение зрения. Жжение, боль и онемение на месте введения препарата.

Синдром Иценко-Кушинга.

Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь, крапивница.

Дозировка препарата для взрослых

Назначается по 4-48 мг в сутки утром после еды. В дальнейшем дозировка корректируется в зависимости от состояния больного и тяжести течения заболевания.

Дозировка препарата для детей

Дозировка препарата рассчитывается педиатром индивидуально для каждого ребенка.

Лечение. Применяется трехэтапная система лечения: первый этап — длительное (4-6 недель) стационарное лечение в активной фазе; второй этап — послебольничное, санаторное или курортно-санаторное лечение; третий этап — диспансерное наблюдение, активное бициллино-медикаментозное лечение.

Лечение ревматизма должно быть по возможности ранним (в первые часы или дни — до 3 дней от начала заболевания, так как в этой стадии изменения соединительной ткани сердца и других органов — фаза мукоидного набухания — еще обратимы), комплексным, адекватным и строго индивидуальным. В активной фазе ревматизма больного необходимо госпитализировать, если этого нельзя сделать, он должен соблюдать постельный режим в домашних условиях.

В комплекс лечения должны входить: лечебно-охранительный и двигательный режим, рациональное питание, медикаментозные и физиотерапевтические средства, ЛФК (лечебная физкультура). При активном ревматизме или признаках выраженной недостаточности кровообращения необходимо соблюдать постельный режим. Двигательный режим расширяется по мере стихания активности ревматического процесса или уменьшения недостаточности кровообращения. Обычно на это уходит около 2 недель.

Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, белками, фосфолипидами. Белковая пища (не менее 1 г на 1 кг массы) обладает десенсибилизирующими свойствами, повышает иммунобиологическую защиту организма, улучшает сократительную способность миокарда и функцию печени. Особенно обогащенную белком пищу должны употреблять больные, получающие глюкокортикоидные гормоны, которые обладают выраженным катаболическим действием.

Витамины повышают защитные свойства организма.

Витамин С оказывает нормализующее действие на обмен веществ, противовоспалительное, стимулирующее выработку глюкокортикоидных гормонов.

Витамины группы В повышают работоспособность сердечной мышцы, улучшают коронарное кровообращение, способствуют урежению сердечного ритма.

Недостаток витамина С и биофлавиноидов делает соединительную ткань уязвимой в отношении действия стрептококкового антигена, усиливает гиалуронидазную активность, проницаемость капиллярной стенки, затрудняет углеводный обмен, ухудшает ферментативные процессы в соединительной ткани и печени. При активной фазе ревматизма назначают аскорбиновую кислоту до 1 г в сутки, по мере снижения активности дозу уменьшают наполовину.

Считается, что фосфолипиды снижают восприимчивость к ревматизму, в связи с этим в пищевой рацион рекомендуется включать 5-6 яиц в неделю. Избыточная углеводистая пища способствует возникновению аллергических реакций, поэтому в рационе больных острым ревматизмом количество углеводов не должно превышать 300-400 г в сутки.

Важное значение придается овощам и фруктам, которые содержат большое количество витаминов, а также калия и кальция.

Поваренная соль и жидкость ограничиваются при нарушении кровообращения. При сердечно-сосудистой недостаточности каллораж пищи следует снизить за счет белков и жиров. Пища должна быть хорошо витаминизированной, особенно витаминами А, В, С. Принимать ее нужно часто и небольшими порциями. При выраженной недостаточности кровообращения показана непродолжительная (1-3 дня) полуголодная диета, состоящая из фруктов, овощей или молока (4 -5 стаканов в сутки).

Из медикаментозных средств в лечении ревматизма используются:

I. Средства этиопатогенетической, противоаллергической терапии:
а) антибиотики;
б) нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты), индометацин, препараты диклофенака, препараты ибупрофена, пироксикама, бутадион, реопирин, мефенамовая кислота и т. д.);
в) глюкокортикоиды;
г) препараты преимущественно иммунодепрессивного действия (препараты холинового ряда, цитостатические иммунодепрессанты, антилимфоцитарный глобулин).

II. Средства общей, антидистрофической терапии, повышающей защитные силы организма.

III. Симптоматические средства (лечение недостаточности кровообращения, нарушений водно-солевого обмена и т. д.).

Исходя из того, что ревматизм вызывается преимущественно бетта-гемолитическим стрептококком группы А, а также учитывая наличие у значительной части больных ревматизмом хронических очагов инфекции (тонзиллиты, синуситы, риниты, фарингиты, одонтогенная инфекция), антибиотики, в частности пенициллин, необходимо назначать в дозе 1500000 -2000000 ЕД/сутки.

Пенициллин обладает бактерицидным действием, нарушая синтез клеточной стенки стрептококка в период его развития, приводя к гибели микроба. Курс лечения не менее 10 дней. Вопрос о длительности введения пенициллина решается индивидуально. После 10 дней пенициллинотерапии переходят на бициллин-3 (600000 ЕД 2 раза в неделю) или бициллин-5: (1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели). Для создания более постоянной концентрации пенициллина в крови в стационаре отдается предпочтение бициллину-3.

При непереносимости пенициллина можно рекомендовать в течение того же времени полусинтетические препараты пенициллина — оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день внутрь, а лучше по 0,25—0,5 г внутримышечно каждые 4-6 часов), метициллин (по 1 г внутримышечно каждые 6 часов), ампициллин (по 0,25-0,5 г внутримышечно каждые 4-6 часов), эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день внутрь). В дальнейшем переходят на введение бициллина.

Следует иметь в виду, что у больного может быть повышенная чувствительность к пенициллину при отсутствии ее к бициллину-3 или бициллину-5, то есть о чувствительности к бициллину в этих случаях следует судить не по реакции на пенициллин, а по реакции на тот препарат, который будет вводиться (бициллин-3 или бициллин-5).

Во избежание анафилактического шока следует проверить чувствительность к препарату с помощью конъюнктивальной, подъязычной, скарификационной проб и только после этого внутрикожной.

При непереносимости пенициллина и других антибиотиков и отсутствии чувствительности к бициллину с самого начала необходимо вводить этот препарат и продолжать введение в течение всего стационарного лечения.

Следует иметь в виду, что антибактериальная терапия не излечивает от ревматизма, а лишь препятствует воздействию на организм стрептококковой инфекции (эндо- и экзогенной), т. е. создает фон для более эффективного применения противовоспалительной терапии. Высказывается мнение, что применение пенициллина для лечения ревматизма оправданно лишь при конкретных показаниях: наличии явного инфекционного очага, признаках возможной стрептококковой инфекции (отчетливо повышенные титры противострептококковых антител, обнаружение стрептококкового антигена в крови или мозге).

Механизм действия используемых при ревматизме препаратов можно представить следующим образом:

1) стабилизация лизосомальных мембран;
2) разобщение окислительного фосфорилирования и ограничение тем самым энгергетического обеспечения воспаления;
3) ингибирование протеолитической активности;
4) угнетение пролиферации клеточных элементов в очаге воспаления;
5) влияние на метаболизм мукополисахаридов и коллагеновых белков и др.

Нестероидные противовоспалительные (часто называемые «противоревматические») средства в настоящее время составляют большую группу препаратов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, анопирин, ацесал, новандол)

Оказывает жаропонижающее, анальгетическое и противовоспалительное действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Основным механизмом действия ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. При применении в повышенных дозах препарат может ингибировать синтез протромбина в печени и увеличивать протромбиновое время. В состав некоторых лекарственных форм входит магний.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначается индивидуально. Для взрослых разовая доза варьирует от 150 мг до 2 г, суточная от 150 мг до 8 г; кратность применения 2-6 раз в сутки. Для детей разовая доза составляет 10-15 мг/кг, кратность применения — до 5 раз в сутки.

Лечению салициловыми препаратами хорошо поддается ревматический полиартрит, хуже — висцеральные ревматические поражения, особенно при возвратных, рецидивирующих формах болезни. После выписки из стационара больные должны в течение месяца принимать ацетилсалициловую кислоту в дозе 2 г в день. Основное препятствие для назначения эффективных доз салициловых препаратов — их токсическое действие, которое проявляется диспепсическим синдромом, шумом в ушах, снижением слуха, потерей аппетита, изжогой. Салициловые препараты раздражают слизистую оболочку желудка, приводя нередко к эрозивному гастриту, язве, кровотечению. Препараты в виде порошка рекомендуется принимать после еды, запивая щелочной минеральной водой или молоком.

Индометацин (индобенс, индовис, индомин, метиндол, индотард)

Препараты индометацина оказывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. Подавляют агрегацию тромбоцитов. Введение внутрь и парентерально способствует ослаблению болевого синдрома, особенно болей в суставах, увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения. При длительном назначении оказывают десенсибилизирующее действие. При местном применении устраняют боль, уменьшают отек и эритему, способствуют уменьшению утренней скованности, увеличению объема движений.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначают по 25-50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 200 мг. При длительном лечении эта доза не должна превышать 75 мг. Препарат следует принимать после еды.

Внутримышечно назначают по 60 мг 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Для поддерживающего лечения назначают по 50-100 мг однократно на ночь.

Из побочных действий чаще всего наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В некоторых случаях эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта. При длительном применении возможны головокружения, головная боль, возбуждение, нарушения сна, раздражительность, усталость, помутнение роговицы, конъюнктивит, нарушение слуха, шум в ушах.

Диклофенак (вольтарен, дикломакс, диклоран, ортофен, румафен)

Препараты диклофенака оказывают противовоспалительное, анальгетическое и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, которые играют основную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. При ревматических заболеваниях уменьшают боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствуют увеличению объема движений. Подавляют агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначается 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 150 мг.

Внутримышечно вводят 75 мг препарата, дальнейшее лечение проводят с помощью таблеток. Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущеия в животе, метеоризм, запор, диарея. Могут возникнуть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головокружения, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, усталость. В редких случаях анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Ибупрофен (бруфен, бурана, маркофен, мотрин)

Препараты являются производными фенилпропионовой кислоты. Оказывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Это обусловлено угнетением синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, драже, в виде суспензии для приема внутрь. Назначаются индивидуально. Разовая доза составляет 200-800 мг; максимальная суточная доза — 2,4 г; кратность приема — 3-4 раза в сутки.

Из побочных действий чаще наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, анорексия, рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, диарея); возможно развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также головная боль, головокружение, нарушение сна, возбуждение, кожная сыпь, отек Квинке, нарушения зрения.

Пироксикам (мовон, ремоксикан, хотемин)

Препараты пироксекама оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов. Ослабляют болевой синдром средней интенсивности. Анальгетический эффект наступает через 30 минут после приема внутрь. Противовоспалительный эффект проявляется к концу первой недели лечения. После однократного приема препарата его эффективность сохраняется в течение суток.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде крема, геля. Назначаются внутрь в дозе от 10 мг до 30 мг 1 раз в сутки. Внутримышечно в дозе 20-40 мг 1 раз в сутки. Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В отдельных случаях эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность; изменения периферической крови.

Бутадион

Препарат из группы производных пиразолона. Оказывает противовоспалительное действие, обусловленное угнетением активности циклооксигеназы и уменьшением синтеза простагландинов.

Режим дозирования. Выпускается в таблетках, драже, растворе для инъекций. Внутрь назначают 200-400 мг 3-4 раза в сутки. После клинического улучшения дозу постепенно снижают. Парентеральное лечение в индивидуальных дозах. Побочные действия аналогичны вышеуказанным противовоспалительным препаратам.

Реопирин (пирабутол)

Комбинированный препарат. Содержит бутадион и аминофеназон. Обладает выраженной противовоспалительной и анальгетической активностью.

Режим дозирования. Препарат выпускается в драже, в растворе для инъекций. Назначается внутримышечно по 5 мл ежедневно или через день. Побочные действия: задержка воды и солей, глюкозурия, гематурия; возможна сонливость.

Из кортикостероидных гормональных препаратов предпочтение отдается преднизолону, хотя можно назначать также преднизон, дексаметазон, триамцинолон. Начальные суточные дозы преднизолона и преднизона составляют обычно до 2-0,025 г, триамцинолона — 0,016-0,02 г, дексаметазона 0,003-0,0035 г. Впервые уменьшают дозу после достижения клинического улучшения, но не ранее чем через 1 неделю после начала лечения. В дальнейшем суточные дозы продолжают снижать, практически по полтаблетки преднизолона каждые 5-8 дней. Курсовые дозы преднизолона обычно составляют приблизительно 0,5-0,8 г. При выраженной сердечной недостаточности и склонности к гипертензии целесообразнее применять триамцинолон или дексаметазон. Триамцинолон (полкортолон) применяется по 4 мг 3—4 раза в сутки, дексаметазон — по 0,5 мг от 1 до 6 раз в сутки.

Глюкокортикоидные гормоны для лечения активного ревматизма стали использоваться реже. Вместе с салициловыми и противовоспалительными нестероидными препаратами применяются при III, реже при II степени активности ревматического процесса, диффузном ревмокардите. Использовать кортикостероидные гормональные препараты при минимальной степени активности, латентном и непрерывно рецидивирующем течении ревматизма нецелесообразно. Синдрома отмены гормонов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости (внезапное развитие серьезных осложнений) даже относительно высокую дозу кортикостероидов можно резко уменьшить или отменить.

Больным со II и III степенью активности ревматизма начальную дозу гормонов следует увеличить до 0,04-0,05 г в сутки и даже выше.

Хотя при лечении ревматизма кортикостероидами осложнения весьма редки (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), все же необходимо восполнять потери калия, назначая панангин, аспаркам, оротат калия и т. д. по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. При задержке жидкости назначают спиронолактон (верошпирон, альдактон), фуросемид.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах ревматизма, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения ревматизма применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3-0,4 г в сутки. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении от 3 до 6 мес., а иногда и 9-12 месяцев.

Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин показаны только тем больным с непрерывно рецидивирующим течением и затяжным течением ревматизма, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1-1,5 мг на 1 кг массы, хлорбутина — 5-10 мг в сутки.

Средства общей дистрофической терапии — анаболические стероиды, белковые гидролизаты, пиримидиновые производные, препараты гамма-глобулина и др. Анаболические стероиды обладают неспецифическим противовоспалительным действием. При включении их в комплексную терапию в 1,5 раза уменьшаются сроки лечения больных первичным ревмокардитом, снижается процент формирования пороков сердца. Анаболитические гормоны улучшают общее состояние больных, метаболизм сердечной мышцы. В лечебной практике чаще всего применяются препараты из группы тестостерона: метандростенолон, дианобол, нерабол и др. — по 5 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Широко используются неробол, ретаболил, феноболин — по 25-50 мг в 1 мл 1 раз в 5-10-20 дней. Обычно делается три инъекции.

Нормализующим действием на нарушенные обменные процессы обладает альбумин, который вводится внутривенно. Курсовая доза от 600 до 3000 мл, 6-15 вливаний с интервалом 1-3 дня.

Гамма-глобулиновые препараты (гамма-глобулин неспецифический, гистоглобулин и др.) стимулируют специфические иммунозащитные силы организма. Желательно назначать их вместе с десенсибилизирующими средствами, так как они обладают аллергенными свойствами. Противопоказаны при высокой активности ревматического процесса и выраженном прогрессировании сердечной патологии.

При декомпенсации сердечно-сосудистой системы применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, изоланид, дигоксин, дигитоксин), мочегонные препараты (фуросемид, лазикс, бринольдикс и др.).

Традиционно в комплексном лечении ревматизма назначают в больших дозах (до 1 г в сутки) аскорбиновую кислоту и другие витамины, особенно рутин.

Источник: Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины

www.vitaminov.net

Симптомы ревматизма выражаются в:

— боли в суставах (ревматоидный артрит), которые являются одними из первых симптомов проявления ревматизма;
— боли в области сердца, отдышка, учащенные пульс;
— общая слабость, вялость, повышенная утомляемость, головная боль;
— аннулярная сыпь;
— ревматоидные узлы;

Осложнения ревматизма

Если на симптомы ревматизма не обратить должного внимание, и не во время обратиться к врачу, это заболевания может вызвать следующие осложнения:

— перейти в хроническую форму, лечение которой может занять до нескольких лет;
— развить сердечные пороки;
— вызвать сердечную недостаточность;
— как результат сбоев в работе сердца, вызвать нарушения в работе кровеносной системы, что в свою очередь может спровоцировать инсульты, варикозы, заболевания почек, печени, органов дыхания, органов зрения и др.
— при обострении всех вышеперечисленных симптомов и заболеваний привести к летальному исходу.

Классификация ревматизма

Вид ревматизма зависит от его локализации и формы.

Формы ревматизма:

Острый ревматизм. Проявляется в большинстве случаев через 14-21 день после проявления симптомов инфицирования стрептококком. Развивается быстро. В начале характеризуется симптомами обычной простуды, которые через некоторое время может смениться симптомами в виде кожных высыпаний, полиартрита, кардита и др. Период острой формы ревматизма составляет — от 3 до 6 месяцев. Если должного внимания не уделить, появляются некоторые осложнения, например, в случае кардита, может образоваться порок сердца.

Хронический ревматизм. Хроническая форма ревматизма характеризуется частыми рецидивами болезни, особенно при переохлаждениях организма. Поражается чаще всего сердце и суставы, с типичными болями в этих органах. Течение болезни может длиться на протяжении нескольких лет.

Локализация ревматизма:

Ревмокардит (ревматизм сердца) - воспалительный процесс в области сердца.
Если сердце поражается полностью, это воспаление называется – ревмопанкардит, если только миокарда – ревмомиокардит. Ревматизм сердца характеризуется тянущими и колющими болями в области сердца, тахикардией, повышенной температурой (выше 38°С), умеренной гипотонией (пониженым давлением), симптомами интоксикации (слабостью, снижением аппетита), изменениями границ сердца, шумом в работе сердца, приглушенность тонов в работе сердца и другие признаки сердечной недостаточности.

Ревмополиартрит (ревматизм суставов – рук, ног) - воспалительный процесс в области суставов. Характеризуется поражением суставов (особенно коленного, локтевого, голеностопного), болями в суставах, повышенной температурой тела (38-39°С), повышенной потливостью, слабостью, периодичным носовым кровотечением, симметричностью поражения и доброкачественным течением артрита.

Ревматизм кожи. Характеризуется ревматическими узелками, кольцевой или узловатой эритемами, мелкими кровоизлияниями, потливостью, бледность кожных покровов.

Ревмохорея (Пляска святого Вита, ревматизм нервной системы) – воспалительный процесс внутри стенок мелких кровеносных сосудов мозга. Характеризуется проявлением васкулита мелких мозговых сосудов, двигательным беспокойством, надменной активностью, дискоординацией в движении, мышечной слабостью, нарушениями в работе опорно-двигательного аппарата, психическими расстройствами (агрессия, вялость, рассеянность и др.).

Ревмоплеврит (ревматизм органов дыхания) . Характеризуется болями в груди, отдышкой, повышенной температурой, кашлем, шумом трения плевры.

Ревматизм глаз. Является составной частью общих проявлений ревматизма других органов. Характеризуется поражением сетчатки (ретинит) или других частей глаза (ирит, иридоциклит и др.). Осложнениями может стать частичная или полная потеря зрения.

Ревматизм органов пищеварения. Характеризуется поражением печени, почек и др. органов ЖКТ.

Как уже и упоминалось в начале статьи, основной причиной ревматизма являются бактерии – стрептококки. Они могут спровоцировать развитие ревматизма:

— как результат аллергической реакции иммунной системы на них (стрептококки);
— ослабить иммунную систему такими заболеваниями, как ангина, фарингит, ларингит и др. инфекционные заболевания, после чего непосредственно вызвать ревматизм;
— поразить организм в последствии генетической предрасположенности, т.к. иммунитет ребенка схож с иммунитетом его родителей.

Давайте также рассмотрим основные факторы риска ревматизма :

— генетическая предрасположенность к заболеванию от родственников;
— возраст – от 3 до 15 лет;
— женский пол;
— частые инфекционные заболевания носоглотки, особенно стрептококковой этиологии;
— наличие в организме белка В-клеточного маркера D8/17.

Диагностика ревматизма

Для диагностики ревматизма могут назначить следующие исследования:

— ЭКГ (электрокардиография);
— УЗИ сердца;
— рентген сердца;
— лабораторные исследования на наличие стрептококковой инфекции, а также состояние иммунной системы;
— анализы крови.

Лечение ревматизма проводится комплексно и основывается на купировании стрептококковой инфекции, укреплении иммунитета, а также профилактики патологических процессов сердечно-сосудистой системы.

Лечение ревматизма проводится в три этапа:

1. Лечение заболевания на стационаре

Стационарное лечение ревматизма направлено на купирование стрептококковой инфекции, а также восстановление функциональности сердечно-сосудистой системы. Оно в себя включает:

— при остром течении болезни назначается постельный режим;

— для лечения ревматизма назначается комплексно или отдельно, в зависимости от этиологии болезни, один препарат из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и гормоны;

— для полного купирования заболевания, НПВП применяют на протяжении от 1 месяца и более;

— на протяжении 10-14 дней, препаратами пенициллинового ряда («Бициллин» проводят антимикробную терапию;

— если симптомы ревматизма часто обостряются или болезнь сопровождается другими заболеваниями, причиной которых стала стрептококковая инфекция, например – хронический тонзиллит, период лечения пенициллином увеличивается, или же дополнительно назначается еще один антибиотик: «Азитромицин», «Амоксициллин», «Кларитромицин», «Рокситромицин», «Цефуроксим аксетил» и др.

— назначается «Преднизолон», в индивидуальной дозе, на основании лабораторных исследований, который в первые 10 дней принимается в начальной дозе, после чего его прием снижается каждые 5-7 дней на 2,5 мг, и так до полной отмены препарата;

— назначается прием хинолиновых препаратов, которые в зависимости от течения заболевания, принимают от 5 месяцев до нескольких лет;

— в случае серьезных патологических процессах в области горла, врач может назначить удаление миндалин.

2. Восстановление иммунной и сердечно-сосудистой системы

Восстановление иммунной и сердечно-сосудистой системы назначается проводить в основном в оздоровительных центрах (санаториях), в которых:

— продолжают проводить противоревматическую терапию;
— если еще остались, долечивают различные хронические заболевания;
— назначают диету, которая включает в себя, прежде всего, пищу, обогащенную витаминами;
— назначают закаливание организма;
— назначают лечебную физкультуру.

3. Периодическое посещение врача

Периодические посещения врача проводится в местной поликлинике, что направлено на предотвращение ремиссии ревматизма, а также профилактику этого заболевания.

Кроме того, на 3м этапе лечения ревматизма:
— продолжают вводить препараты пенициллинового ряда в малых дозах (1 раз в 2-4 недели на протяжении 1 года);
— 2 раза в год проводят инструментальные и лабораторные исследования;
— назначают специальную лечебную физкультуру;
— продолжают укреплять иммунитет витаминами;
— 2 раза в год, весной и осенью, наряду в применением пенициллина, проводят месячный курс приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
— если течении болезни не было связано с поражением сердца, на протяжении 5 лет после лечения ревматизма, далее принимают препараты пенициллинового ряда.

Важно! Перед использованием народных средств, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Прополис. Сформируйте из прополиса лепешку, которую прикладывайте к больным местам во время сна. Средство желательно приматывать платком, чтобы оно оставалось теплым.

Компресс из прополиса. Также можно натереть прополис на терке, после чего залить его винным спиртом. Средств настоять 10 дней в темном месте, при этом ежедневно его взбалтывать. На 11 день полученную настойку в течении 10 часов охладить в холодильнике и процедить. Полученное средство использовать в качестве компрессов к больному месту. Сверху компрессы обматывают шерстяным платком, чтобы дополнительно выгревать место. Только средство нужно осторожно использовать, если в больной месте присутствует поврежденная кожа.

Мазь из прополиса. Мазь из прополиса имеет отличные обезболивающие, регенеративные и противовоспалительные свойства. Чтобы ее приготовить, необходимо разогреть около 100 г вазелина, после чего остудить его до 50°С и добавить в него 10 г измельченного прополиса. Полученную смесь ставят на плиту и варят еще 10 минут под накрытой крышкой. Далее средство охлаждается, фильтруется через марлю, в 2 раза в день (утром и вечером) наносится на пораженные участки.

Сосновые иголки. Наполните полностью литровую банку майскими хвойными иголочками сосны, после чего залейте их обычным медицинским спиртом. Банку плотно закройте крышкой и поставьте средство настаиваться в теплое темное место на 3 недели, иногда взбалтывая ее. Через 3 недели процедите полученное средство через марлю и принимайте по 8 капель на кусочек сахара перед едой 3 раза в день, в течение 4-6 месяцев.

Березовые листья. Набейте березовыми листьями одежду, в которой Вы спите. Хорошо укройтесь, чтобы можно было пропотеть. Таким образом нужно спать, но если заснуть не сможете, тогда просто пропотейте в листьях 3-4 часа, и можете убрать их. Также отличным народным средством от ревматизма служат березовые ванны. Для этого нужно наполнить (на 30-50%) ванную березовыми листьями, дать им запариться, после чего принимать ванную в течении 1 часа.

Аконит (осторожно, аконит — ядовитое растение). Для приготовления настойки из аконита нужно 50 г растертого аконита джунгарского залить 500 г водки, после чего банку плотно закрыть крышкой и поставить настаиваться 2 недели в темное место, периодически взбалтывая средство. Далее средство процедите, и храните его в холодильнике. Настойкой, на ночь необходимо натирать больные места, после чего обернуть их фланелью и обвязать теплым платком. После снятия компресса обмойте места холодной водой.

Настойка из аконита. 2,5-3 г сухого измельченного корня аконита залейте 100 г водки. Средство поставить в темное место на 2 недели, периодически взбалтывая его. Далее средство процедить, и принимать 1 день во время приема пищи 1 каплю. Далее 10 дней добавлять по 1 капле 3 раза в день, также во время приема пищи. На 11 день принять 10 капель в течении 3 приемов пищи. С 12 дня отнимать по одной капле. Курс лечения проводить 3 раза, с перерывом 5 дней.

Отвар из аконита. 10 г корня аконита положите в кастрюлю и залейте в нее 500 г воды. Варите средство в течении 2х часов на медленном огне. Далее средство остудите, процедите, и натирайте им пораженные участки 3 раза в день.

Омега-3. Омега-3 имеет отличное противовоспалительные, восстановительные и обезболивающие свойства не только при ревматизме, но и артрите, артрозе и других заболеваниях опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, Омега-3 является прекрасным средством против старения.

Для лечения ревматизма и его дальнейшей профилактики также рекомендуется:

— употреблять в пищу арбуз, чернику, бруснику, клюкву;
— пить сок из лимона (разбавленного с одой), клюквы с медом (липовым или гречишным);
— принимать ванны с отваром из сосновых почек, грязевые ванны, ванны с морской солью, ванны из отрубей;
— делать компрессы из очищенного свеженатертого картофеля и свежих пропаренных листьев осины и др.

Профилактика ревматизма

Профилактика ревматизма назначается не только для предотвращения ревматизма, но также направлена на недопущение рецидивов болезни.

Профилактика ревматизма включает в себя:

1. Укрепление иммунной системы:

— употребление пищи, обогащенной витаминами;
— закаливание организма;
— занятие спортом, всегда делать утреннюю зарядку;

2. Периодическое посещение врача, направленное на выявления инфекции;
3. Соблюдение правил гигиены;
4. Не допущение переохлаждения организма;
5. Ношение свободной одежды и обуви.
6. Соблюдение режима работа – отдых.

К какому врачу обратится при ревматизме?

• Ревматолог

Видео о ревматизме

Обсудить ревматизм на форуме…

Теги: развитие ревматизма, ревматизм суставов, ревматизм сердца, ревматизм ног, ревматизм рук, мышечный ревматизм, кожный ревматизм, инфекционный ревматизм, острый ревматизм, хронический ревматизм, формы ревматизма, осложнения ревматизма, как лечить ревматизм, лечение ревматизма, препараты при ревматизме, лекарство от ревматизма, средства от ревматизма, диета при ревматизме, ревматизм причины, ревматизм симптомы, профилактика ревматизма

medicina.dobro-est.com

Причины возникновения ревматизма

Ревматизм или ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе и частым поражением других органов и систем, в частности суставов. Развивается в связи с острым инфекционным поражением, обычно стрептококком группы А преимущественно у детей и подростков в возрасте 7-15 лет вследствие развития аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности с подобными эпитопами тканей человека. Выделяют острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) и хроническую ревматическую болезнь сердца (ХРХС).

Ревматизм обнаруживают во всех странах мира, однако распространенность его зависит от уровня экономического развития стран. Женщины болеют в 2-2,5 раза чаще, чем мужчины. В Украине за последние годы отмечается положительная тенденция к уменьшению заболеваемости и распространенности острого ревматизма, однако распространенность хронической ревматической болезни сердца существенно не уменьшается. На долю ревматических пороков сердца приходится около 50% случаев инвалидности среди ревматологических больных. Среди причин поздней диагностики ревматизма следует назвать малосимптомный или вовсе бессимптомный характер его течения с минимальной степенью активности, а также недостаточную доступность современных высокоинформативных лабораторных методов диагностики, которые позволяют выявить поражение сердца уже на ранних стадиях развития ревматизма.

Большое значение в развитии болезни имеет чувствительность организма к стрептококковой инфекции, что, видимо, связано с генетически детерминированными изменениями в гуморальном и клеточном иммунитете. По мнению экспертов ВОЗ, степень риска развития ревматизма зависит от длительности носительства стрептококков группы А и интенсивности иммунологических реакций на эту инфекцию. Доказано, что хронические очаги инфекции приводят к снижению иммунологической реактивности организма и могут быть фоном для развития патологии внутренних органов. Из всех локализаций инфекционных очагов хронический тонзиллит и дентальная патология чаще (90% случаев) является причиной висцеральных поражений.

Главная причина развития ревматизма — не интенсивность хронического очага инфекции, а место локализации инфекции, ее воздействие на тонзиллярный рецепторный аппарат, который является важной рефлексогенной зоной организма, а хронический тонзиллит обнаруживают у 4-10% населения.

Патогенетические концепции формирования ревмокардита опираются на теорию аномальной иммунной реакции на стрептококковые антигены, основу которой составляют перекрестные реакции между различными структурами гемолитического стрептококка группы А и белками хозяина. В последнее время эта теория получила новые подтверждения наличия гомологии молекулы М-белка стрептококка и тропомиозина, пепсинового фрагмента М5 и сарколеммы, способности антител к трем эпитопам серотипов М3 , М5 и М18 вступать в реакции с тканью сердца.

Для инициации ревматического процесса гемолитический стрептококк группы А должен локализоваться обязательно в носоглотке и регионарных лимфатических узлах. Это объясняется следующими факторами:

• избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой оболочки носоглотки;
• специфическими особенностями иммунологического ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке;
• наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований лимфоэпителиального горлового кольца (кольца Вальдеера) по лимфатическим путям с оболочками сердца.

Для развития заболевания одного действия стрептококка недостаточно. Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т.е. наличие механизма длительного воздержания стрептококка группы А, что обусловливает его носительство. Известно, что дети до 4-5 лет ревматизмом не болеют, поскольку этот механизм у них отсутствует. У детей старше 4-5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией в слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка. Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминации и является одним из подтверждений наследственной предрасположенности к ревматизму.

По механизмам развития острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) является аутоиммунным заболеванием. Инициатором воспаления являются иммунные реакции, возникающие вследствие перекрестного реагирования антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма. При этом основной мишенью аутоантител является миокард. Фактором риска ревматизма является также негативное влияние внешней среды:

• несоблюдение мер общего санитарно-гигиенического характера,
• переохлаждение,
• переутомление,
• неправильное чередование труда и отдыха,
• неполноценное питание,
• низкий уровень естественного иммунитета,
• слабость общих адаптивных механизмов,
• физическая ненатренированность.

Таким образом, в развитии ревматической лихорадки участвует ряд факторов. Гемолитический стрептококк группы А, который обладает ревматогенными перекрестно реагирующими антигенами, запускает процессы иммунного воспаления в сенсибилизированном и склонном к нему организме человека.

Развитие патологического процесса в соединительной ткани проходит четыре фазы, которые частично перекрываются:

• мукоидное набухание,
• фибринозное набухание,
• гранулематоз (образование ревматических гранулем),
• склероз и гиалиноз.

В первой фазе происходит повышение активности муколитических ферментов, вследствие чего наступают деполимеризация и распад гликозаминогликанов основного вещества соединительной ткани. Происходит накопление гиалуроновой кислоты, которая имеет гидрофильные свойства, за счет чего повышается тканевая и сосудистая проницаемость, что ведет к гидратации и набуханию основной промежуточной субстанции. Изменения в этой стадии обратные и в случае успешного лечения структура соединительной ткани поддается абсолютному восстановлению.

Вторая фаза характеризуется глубокой и постоянной дезорганизацией соединительной ткани. Повышенная проницаемость сосудистой стенки приводит к пропотеванию из крови белков (включая фибриноген), которые, соединяясь в местах повреждения с тканевыми компонентами, образуют фибриноид, который откладывается преимущественно в основном веществе или стенках сосудов. Этот процесс приводит к набуханию промежуточного вещества и коллагеновых волокон с их разволокнением и перегруппировкой.

В третьей фазе вокруг очагов фибринозного некроза формируются ревматические гранулемы из-за пролиферации клеток соединительной ткани, что является проявлением специфической клеточной реакции на повреждение соединительной ткани. При этом происходит накопление макрофагов, которые трансформируются в большие клетки с гетерогенными ядрами. В дальнейшем формируется типичная ревматическая гранулема с характерным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида (так называемые зрелые, или цветущие, гранулемы). Со временем клетки гранулемы вытягиваются, среди них появляются фибробласты, фибриноидные массы в центре узелка почти исчезают («увядшие» гранулемы). На последнем этапе формирования ревматической гранулемы в ней преобладают фибробласты, между которыми со временем появляются коллагеновые волокна, при этом фибриноид полностью рассасывается. Узелок сморщивается и приобретает характер гранулемы, которая рубцуется.

Четвертая фаза завершает процесс дезорганизации соединительной ткани вследствие ревматического воспаления и характеризуется эволюцией гранулемы в склероз или трансформацией фибриноза в гиалиноз (первичный склероз), т.е. образованием рубца. Склероз делится на относительно стабильный и прогрессивный, поскольку рубец, который образуется, приводя к развитию миокардитического кардиосклероза, при очередном обострении может быть зоной повторного возникновения ревматического процесса.

Наряду с поражением соединительной ткани при ревмокардите обнаруживают и изменения в мышечных элементах, в частности уменьшение содержания гликогена и сульфгидрильных групп при обострении процесса и снижение активности окислительно-восстановительных ферментов, приводящих к снижению сократительной способности сердечной мышцы.

Другим морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите являются неспецифические клеточные реакции в виде гистиолимфоцитарных инфильтратов, аналогичных содержащимся в серозных оболочках, суставах и других органах. Эти реакции отличаются от гранулем диффузным расположением соединительной ткани в межклеточном веществе.

Клиническая картина ревматической лихорадки довольно разнообразна. Она зависит от остроты, характера течения, степени поражения сердечнососудистой системы и вовлечения в патологический процесс других органов и систем. В типичных случаях ревматизм развивается через 1-3 недели после ангины или фарингита стрептококковой этиологии.

Период после стрептококковой инфекции является латентным и протекает бессимптомно или с признаками длительной реконвалесценции (слабость, недомогание, субфебрильная температура тела). Затем наступает период клинически развернутой болезни. Центральное место в клинической картине ОРЛ занимает характер поражения оболочек сердца (эндокарда, миокарда, сердечника или перикарда). Острота начальной стадии ОРЛ зависит от возраста больных.

В патологический процесс могут вовлекаться все три оболочки сердца: миокард, эндокард, перикард. Сложность распознавания эндокардита и перикардита на фоне острого ревматического миокардита привела к введению в практику понятия «ревматический кардит», что в МКБ-10 соответствует термину «острая ревматическая болезнь сердца неуточненная».

При первой атаке ревматизма, его остром течении с вовлечением в процесс суставов заболевание проявляется повышением температуры до субфебрильной или фебрильной (38-40 °С), ознобом и резкой болью в суставах. Появляется одышка вследствие поражения сердца. Подобная клиническая картина наблюдается чаще у детей и молодых людей мужского пола.

В последние 15-20 лет клиническая картина ревматизма существенно изменилась: появилось больше первично-хронических форм, протекающих латентно, и форм с частыми рецидивами и преимущественным поражением сердца. Важнейшим признаком ревматической лихорадки, определяющим тяжесть состояния больного и болезни, является кардит. Критерии кардита следующие:

• органический шум (шумы), ранее не выслушивающиеся;
• динамика шумов, которые были ранее;
• увеличение сердца (кардиомегалия);
• застойная сердечная недостаточность у молодых людей;
• шум трения перикарда;
• признаки выпота в полость перикарда.

Чаще симптомом кардита является шум, который может чуть выслушиваться при тахикардии, застойная сердечная недостаточность через низкий объем во время систолы и при перикардите — шум трения перикарда или признаки выпота.

При вторичной ОРЛ у взрослых ревмокардит развивается в 100% случаев. Ревматические поражения сердца, характеризующееся последовательным вовлечением в патологический процесс оболочек сердца (миокарда, эндокарда, перикарда), получило название «ревмокардит». Возможно развитие изолированного диффузного или очагового миокардита, эндомиокардит, панкардита. Клинические проявления ревмокардита определяются преимущественным поражением той или иной оболочки сердца, степенью общей активности ревматического процесса и характером течения заболевания. Выделяют следующие клинические градации ревмокардита:

• яркий (выраженный),
• умеренный,
• слабовыраженный.

Можно выделить пять вариантов течения ревматического воспаления:

• острое течение характеризуется яркими, бурными клиническими проявлениями (острое начало, высокая лихорадка, полиартрит с выраженным экссудативным компонентом, ревмокардит, полисерозит, другие висцерита), для которых характерна обратная динамика через 2 — 3 месяца от начала заболевания на фоне противоревматической терапии;
• подострое течение характеризуется продолжительностью от 3 до 6 месяцев, начало заболевания обычно острое или умеренно выраженное, признаки активности процесса сначала нарастают, а в дальнейшем отмечают их спад, выраженность и изменчивость клинических симптомов меньше, чем при остром варианте течения; нередко в клинической картине на первый план выступает тяжелый ревмокардит;
• непрерывно-рецидивирующее течение характеризуется возвратом клинических и лабораторных признаков болезни на фоне ревматического процесса, который еще не затух, сопровождается панкардитом, полисерозитом, васкулитом, олигоартритом, лихорадкой, неполной ответом на противоревматическую терапию;
• затяжное течение характеризуется длительностью более 6 месяцев, клинические симптомы развиваются постепенно, их признаки нечеткие, малоподвижны, степень активности — I-II, течение монотонное, без спадов и нарастания активности процесса; ответ на противоревматическую терапию слабовыраженный, неустойчивый.
• латентное течение характеризуется отсутствием явных начальных клинических признаков болезни, лабораторная активность не проявляется, но постепенно прогрессирует продуктивное воспаление, следствием которого является порок сердца.

Диагноз ретроспективен, после обнаружения порока сердца, формирующегося или уже сформированного, и при хирургической коррекции порока на основании гистологических данных.

Как лечить ревматизм?

Обоснованной является трехэтапная система лечения ревматизма :

• первый этап — длительное (4-6 недель) стационарное лечение в активной фазе,
• второй этап — санаторное или санаторно-курортное лечение в послебольничный период,
• третий этап — диспансерное наблюдение в условиях поликлиники с применением бицилинотерапии.

Следует начинать в первые часы или хотя бы дни от начала заболевания, так как в этой стадии изменения соединительной ткани сердца и других органов (фаза мукоидного набухания) еще обратимы. Лечение должно быть комплексным, адекватным и сугубо индивидуальным.

Все больные с ревматической лихорадкой должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и определения лечебной тактики, которая включает этиотропную (антистрептококковую), патогенетическую (антиревматическую) и симптоматическую терапию, а также реабилитационные мероприятия.

Режим зависит от наличия ревмокардита и степени активности процесса. В течение первых 2-3 недель болезни показан постельный режим, но при отсутствии кардита и в случае стихания артрита режим можно несколько смягчить. Отменить постельный режим можно лишь тогда, когда показатели острой фазы остаются в норме или близкими к ней в течение 2 недель (СОЭ ниже 25 мм/ч, С-реактивный протеин в норме).

Больным полиартритом и хореей без кардита постельный режим не назначают.

К моменту выписки, то есть через 40-50 дней, больной должен быть переведен на свободный режим. Диета должна соответствовать столу № 10, содержать белков не менее 1 г на 1 кг массы тела, поваренной соли не более 3-6 г в сутки, быть обогащенной фруктами и овощами, содержать витамин С и соли калия.

Медикаментозная терапия заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен гемолитический стрептококк группы А, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, аминохинолиновых соединений, витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде, и лекарств для проведения симптоматической терапии. Антибактериальные средства используются для ликвидации очага стрептококковой инфекции в носовой части глотки. Стрептококки остаются высокочувствительными к антибиотикам группы пенициллина.

Начинают терапию с курса бензилпенициллина или бензатина бензилпенициллина. При отсутствии факторов риска (наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия) можно использовать 10-дневный курс пероральных препаратов группы пенициллина: феноксиметилпеницилин, ампициллин, амоксициллин. Лучшим из приведенных препаратов является амоксициллин, поскольку он не уступает по эффективности феноксиметилпенициллину и ампициллину, но обладает большей биодоступностью и в меньшей степени связывается с сывороточными белками. Можно назначить цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефадроксил) или II поколения (цефаклор, цефуроксим). В случае непереносимости препаратов пенициллинового ряда используют антибиотики группы макролидов: эритромицин или препараты нового поколения азитромицин, кларитромицин, рокситромицин. Эти антибиотики высокоактивные по отношению к стрептококкам и способны создавать высокую концентрацию в очаге инфекции.

Не рекомендуется лечить больных ревматической лихорадкойй тетрациклином, левомицетином (хлорамфениколом), фторхинолонами, сульфаниламидами, поскольку к этим препаратам гемолитический стрептококк мало чувствителен или полностью резистентный.

После окончания лечения антибиотиками короткого действия сразу начинают вторичную профилактику ревматизма путем внутримышечного введения бензатинпеницилина (препарата пенициллина пролонгированного действия) или бициллина-5.

Ведущую роль в патогенетическом лечении ревматического процесса играют НПВП, которые назначают при ревматическом артрите, хорее, ревмокардите легкой и средней степени тяжести, легкой и умеренной степени активности, при подостром, затяжном и латентном вариантах течения. Предпочтение отдается препаратам из группы индолоцтовой (индометацин) и арилоцтовой кислот (вольтарен).

Высокую противовоспалительную активность при лечении ревматических заболеваний показал препарат ацеклафенак (Аэртал) — производное фенилуксусной кислоты, которое имеет эффективность, как и НПВП, но значительно меньшую ульцерогенность. НПВП имеют выраженную противовоспалительную активность, в течение 10-15 дней приводят к исчезновению лихорадки, боли в суставах, одышки, сердцебиения, нормализации ЭКГ и показателей острой фазы. Длительность противовоспалительной терапии должна составлять 9-12 недель.

Прямым показанием для применения ГКС является тяжелый, представляющий угрозу для жизни, кардит, с максимальной активностью процесса, а в некоторых случаях — средней степени с выраженным экссудативным компонентом воспаления, а также другие значительные системные проявления, которые не поддаются лечению НПВП. Чаще всего назначают преднизолон, а при оборотном ревмокардите на фоне порока сердца — триамсинолон. При снижении дозы преднизолона необходимо назначить НПВП для продолжения противовоспалительного лечения до 9-12 месяцев. Отмена лечения в более ранние сроки приводит к возвращению клинических и лабораторных признаков болезни.

Поскольку глюкокортикоиды влияют на водно-солевой обмен, в комплексное лечение включают препараты калия (панангин, аспаркам, калия оротат), при задержании жидкости в организме — антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон), мочегонные препараты (фуросемид). Чтобы предотвратить снижение функциональной активности коры надпочечников, обязательно назначают стимуляторы этих желез — этимизол, кальция пантотенат.

Симптоматические средства применяют при развитии осложнений. При развитии недостаточности кровообращения назначают инотропные негликозидные средства (дофамин, глюкагон), малые дозы сердечных гликозидов (коргликон, строфантин, дигоксин), мочегонные средства, препараты калия, при развитии аритмий — антиаритмические препараты. По показаниям назначают гипербарическую оксигенацию, эфферентные методы (гемосорбция, плазмаферез).

В лечении больных ревматизмом важное значение имеет проведение санации хронического очага инфекции. При высокой активности ревматического процесса санацию следует проводить после снижения температуры тела до 37,0 — 37,2 °С, нормализации гемодинамики, показателей лейкоцитоза, СОЭ, улучшения общего состояния больного. Санацию очагов инфекции следует проводить под прикрытием антибиотиков. Прежде санируют зубы. Если возникает необходимость удаления разрушенных зубов, их экстракцию проводят постепенно (с перерывом в 2-3 дня). Лечение хронического гайморита осуществляют после санации зубов. Тонзилэктомию следует планировать на «спокойный» период (ориентировочно через 1-1,5 месяца после выписки из стационара), при удовлетворительном состоянии больного, нормальных анализах. Удаление миндалин проводят на фоне антибиотиков пенициллинового ряда.

В лечении ревматизма нужно придерживаться преемственности на разных этапах:

• стационар — лечение активной фазы в течение 4-6 недель,
• местный санаторий или поликлиника — завершения лечения, начатого в стационаре;
• поликлиника — длительное диспансерное наблюдение (на амбулаторном этапе пациентов должен наблюдать ревматолог).

С какими заболеваниями может быть связано

На ранних стадиях ревматического процесса клапанное поражение заключается в том, что по краям створок появляются бородавчатые образования. Следствием ревматического вальвулита становятся утолщение и деформация створок клапанов, укорочение хорд, что ведет к формированию клапанных пороков — стеноза и недостаточности клапанов.

В основе поражения легких, нервной системы, почек (поражаются редко) при ревматизме лежат васкулиты и периваскулиты. В суставных тканях при ревматическом полиартрите наблюдают процессы дезорганизации соединительной ткани, экссудативное воспаление, васкулит с трансформацией в умеренный фиброз.

В головном мозге при ревматизме могут возникать атрофические и дистрофические изменения нервных клеток полосатого тела, зернистого слоя коры, молекулярного слоя мозжечка, субталамических ядер и черной субстанции, развивающихся вне сосудистых изменений.

Наиболее характерными поражениями кожи при ревматизме является кольцевидная эритема и ревматические узелки. Кольцевидная эритема представляет собой розовые кольцевидные элементы, располагающиеся преимущественно на внутренней поверхности рук, ног, животе, шее, но не на лице; отражает высокую степень сенсибилизации организма к стрептококковой инфекции и поэтому может наблюдаться не только при ревматизме, но и при других состояниях, обусловленных стрептококком. Подкожные ревматические узелки — плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, которые располагаются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылке и т.д.

В случае несвоевременного неадекватного лечения течение ревматической лихорадки может осложниться формированием порока сердца, выраженным миокардиосклерозом с развитием аритмии и сердечной недостаточности.

При этом преимущественно формируется недостаточность митрального клапана. В последние годы отмечено увеличение частоты формирования пролапса митрального клапана после как первичной, так и повторных ревмоатак.

Миокардит — частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма. От степени его выраженности зависит состояние сердечнососудистой системы. При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, ослабление звучности сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.

Ревматический эндокардит диагностировать в первые недели заболевания трудно, так как в клинической картине преобладают симптомы миокардита, которые маскируют проявления со стороны эндокарда, а ревматический эндокардит (вальвулит) не сопровождается дополнительными субъективными симптомами.

Ревматический перикардит развивается в случае тяжелого течения ревматического процесса и обычно сочетается с ревматическим мио- и эндокардитом (панкардит). Перикардит может быть сухим (фибринозным) и экссудативным. Чаще случается сухой перикардит, который характеризуется ухудшением общего состояния больных, повышением температуры тела, частыми жалобами на боль в области сердца, иррадирующей в спину, нарастающей одышкой.

Поражение сосудов проявляется васкулитами вследствие повышения сосудистой проницаемости и отложения иммунных комплексов в стенках капилляров и артериол. В патологический процесс могут вовлекаться, кроме капилляров и артериол, также вены.

Ревматические артриты внутренних органов приводят к развитию ревматического висцерита (нефритов, менингитов, энцефалитов и т.п.). Иногда поражаются крупные сосуды — аорта и легочная артерия. Ревматическое поражения венечных артерий, преимущественно мелкого и среднего калибра, может привести к развитию коронарной недостаточности, которая проявляется болью в области сердца различного характера и локализации, который подобен приступам стенокардии.

Ревматическая хорея развивается в 12-15% детей, чаще у подростков (25%), преимущественно девушек раннего пубертатного периода. Обусловлена ​​вовлечением в патологический процесс различных структур мозга. Для хореи характерно пентада симптомов: гиперкинезы, мышечная дистония, нарушения статики и координации, сосудистая дистония, нарушения психики. Названные симптомы усиливаются при волнении и прекращаются во время сна.

Лечение ревматизма в домашних условиях

Больные с вялым течением ревмокардита признаются временно нетрудоспособными на период проведения полного курса антиревматического лечения в стационарных условиях и в санаториях кардиологического типа. Продолжительность временной нетрудоспособности при минимальной степени активности ревмокардита составляет от 1,5 до 4 месяцев. Трудоспособность больных после лечения зависит от состояния миокарда, степени сердечной и коронарной недостаточности, характера клапанного порока сердца, поражения других органов и систем, а также от социальных факторов. Всем больным с вялым течением ревмокардита противопоказана работа, связанная со значительной, даже эпизодической, физической нагрузкой, постоянными умеренными физическим нагрузкам, в неблагоприятных метеоусловиях.

Больные ревматизмом в активной фазе (II и III степень) являются временно нетрудоспособными и подлежат госпитализации. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет от 2 до 4 месяцев. Больной может быть выписан из стационара после устойчивого улучшения состояния и нормализации показателей всех острофазовых реакций. В дальнейшем целесообразно лечение в условиях ревматологического диспансера или кардиологического санатория в течение 1-1,5 месяца.

Больной, у которого продолжительность больничного листа превышает 4 месяца, должен быть осмотрен медицинской санитарно-эпидемиологической комиссией. Если процесс непрерывно рецидивирует, нарастают явления сердечной недостаточности и отсутствует эффект от лечения, больному устанавливают II группу инвалидности, а в случае необходимости постоянного постороннего ухода — I группу.

Если в состоянии больного в результате лечения наступают положительные сдвиги есть основания полагать, что он вскоре сможет приступить к работе, ему продолжают больничный лист. В дальнейшем больные могут выполнять работу с незначительными физическими и умственными нагрузками, в благоприятных метеоусловиях.

Какими препаратами лечить ревматизм?

• Бензилпенициллин — суточная доза 1,5-4 млн ЕД в виде внутримышечных инъекций в течение 10-14 дней;
• Бензатина бензилпенициллин — в дозе 2,4 г в сутки 1 раз в 3 недели.
• Феноксиметилпеницилин — 0,5-1,0 г 4 раза в сутки,
• Ампициллин — 0,5 г 4 раза в сутки,
• Амоксициллин — 0,5 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки,
• Цефалексин — 0,5 г 4 раза в сутки,
• Цефадроксил — 0,5 г 4 раза в сутки,
• Цефуроксим — 0,25 г 3 раза в сутки,
• Эритромицин — 0,25-0,5 г 4 раза в сутки,
• Азитромицин — 0,5 г в первые сутки, далее во 2-5-е сутки по 0,25 г 1 раз в сутки, курс — 5 суток,
• Кларитромицин — 0,25 г 2 раза в сутки, курс — 5-7 дней,
• Рокситромицин — 0,15 г 2 раза в сутки, курс — 10 дней,
• Линкомицин — по 0,5 г 3-4 раза в сутки,
• Клиндамицин — по 0,15-0,45 г 4 раза в сутки,
• Мидекамицин — 1,2 г в сутки в течение 10 дней,
• Ацетилсалициловая кислота — 3,0-4,0 г в сутки,
• Ибупрофен — по 800-1200 мг в сутки с последующим снижением дозы до поддерживающей.
• Преднизолон — в начальной дозе 0,7-0,8 мг, максимально — 1,0 мг на 1 кг массы тела, но обычно не более 20-30 мг в сутки в течение 2 недель, а затем терапевтическую дозу снижают до 2,5 мг один раз в 5-7 дней вплоть до полной отмены препарата.

Лечение ревматизма народными методами

Когда острая стадия ревматизма осталась позади и больной выписан из стационара, ему показано дальнейшее лечение в домашних условиях. Не рекомендуется отказываться от приема назначенных доктором препаратов и регулярных обследований, однако терапию можно дополнить применением народных средств, целесообразность которых также не лишне согласовать с профессиональным медиком. Взять на заметку можно следующие рецепты:

• овес — овсяные зерна засыпать в небольшие мешочки из хлопчатобумажной ткани; отведенное количество мешочков перед использованием опустить в воду, поставить ее на огонь и довести до кипения; еще горячие мешочки с овсом отжать и приложить к пораженным ревматизмом суставам, поверх закрепить бинтом, оставить на ночь;
• облепиха — 1 ст.л. облепихи залить стаканом воды, довести до кипения, проварить 10 минут, процедить; употреблять по ½ стакана дважды в день;
• шиповник — 1,5 стакана измельченных корней шиповника залить 1,5 литра водки и настоять в темном месте 6 дней, периодически встряхивать; процедить; принимать по 1 ст.л. трижды в день в течение трех дней, а в последующие 18 дней по 25-50 мл за 15 минут до еды; курс лечения длится 21 день, спустя 10 дней перерыва курс можно повторить;
• барбарис — 1 кг ягод барбариса залить водой и варить до тех пор, пока мякоть не начнет отделяться от косточек, процедить, засыпать сахаром и проварить еще полчаса; полученное желе разложить по баночкам и потреблять по мере необходимости.

Лечение ревматизма во время беременности

Сочетание беременности и протекания ревматизма нельзя оставлять без внимания. С одной стороны, беременность может обострить и усугубить заболевание, с другой стороны, ревматизм может отразиться на исходе беременности. Определение активности ревматического процесса является одним из основных элементов в системе мероприятий при ведении беременности у таких лиц.

Обострение ревматизма высоковероятно в первом триместре беременности, а также в послеродовом периоде, реже оно случается к 28-32 неделям. В такие периоды женщине показано противорецидивное лечение, которое определяется сугубо индивидуально. Допускается применение антиревматической терапии с использованием салицилатами, препаратами пиразолонового ряда, стероидными гормонами. Конкретные назначения осуществляются врачом-ревматологом с учетом клинической формы ревматизма, состояния активности процесса, срока беременности, наличия или отсутствия ее осложнений и других сопутствующих беременности заболеваний.

К каким докторам обращаться, если у Вас ревматизм

• Вертебролог
• Кардиолог
• Ревматолог
• Семейный доктор
• Хирург

В случае острого начала болезни уже в первые дни лабораторные показатели отличаются увеличением СОЭ, повышенным содержанием фибриногена и положительным С-реактивным протеином, часто сохраняющимися в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ОРЛ.

Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию. При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают гемолитический стрептококк группы А. Положительные результаты микробиологических исследований не позволяют дифференцировать активную инфекцию и стрептококковое носительство.

Иммунологические проявления воспалительного процесса, развивающиеся у больного, разнообразны и отражают форму, вариант течения и степень активности ревматизма:

• наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных антител;
• обычно неизмененный уровень комплемента;
• на высоте активности процесса повышения уровня IgG, IgA и IgM;
• абсолютное и относительное увеличение количества В-лимфоцитов;
• уменьшение общего количества и снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно клона Т-супрессоров;
• наличие клинических проявлений кардита со снижением сократительной функции миокарда при выявлении высокого титра антител к стрептолизину и некоторым протеиназам, что указывает на их кардиотоксичность;
• у 60% больных ревматизмом высокий уровень ЦИК, которые в случае фиксации в сосудах сердца и его интерстиции приводят к развитию иммунокомплексного кардиального васкулита;
• разные по избирательности поражения цитотоксические реакции, развивающиеся при наличии антител, которые реагируют перекрестно.

Серологическое исследование выявляет повышенные титры или, что важнее, повышение противострептококковых антител. Повышение титров наблюдают в течение 1 месяца с начала заболевания, сохраняется оно в течение 3 месяцев, а через 4-6 месяцев происходит нормализация титров.

Эхокардиография нужна для выявления клапанной патологии сердца и перикардита. ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.

Установить диагноз ревматизма помогает анализ таких синдромов:

• клинико-эпидемиологический синдром:
  • анамнестически четко проявлена ​​стрептококковая инфекция перед появлением первых симптомов ревматизма;
  • повторные носоглоточные инфекции;
  • «стрептококковое» окружение больного (в непосредственной близости от больного): в семье, быту, школе, на производстве;
• клинико-иммунологический синдром:
  • клинические показатели — непонятная задержка восстановления бодрости, полной работоспособности после носоглоточной инфекции; несвойственные ранее для пациента утомляемость после привычной работы, потливость, легкий субфебрилитет, артралгия, легкое сердцебиение после обычной нагрузки;
  • лабораторные показатели — соотношение ОИР (за Иоффе) и специфической сенсибилизации к стрептококку (титры АСЛ-О, АСГ, АСК) появление в крови стрептококкового антигена и стрептококковых антител, антигенов стрептококков и сердечной мышцы, которые реагируют перекрестно, негативная динамика альбуминов и глобулинов крови, увеличение СОЭ; появление в крови С-реактивного протеина, повышение ДФА и серомукоидов; отрицательная динамика показателей;
• кардиоваскулярный синдром:
  • субъективные показатели;
  • объективные показатели выявляют при аускультации и фонокардиографии (ослабление первого тона, шумы во время систолы и диастолы; появление III и IV тонов, акцент и т.п.);
  • данные ЭКГ,
  • рентгенокимография, фазовой структуры систолы, повышение проницаемости капилляров.

Данные показатели анализируются в динамике.

Диагностическими критериями ревмокардита являются:

• боль или неприятные ощущения в области сердца,
• одышка,
• сердцебиение,
• тахикардия,
• ослабление первого тона на верхушке сердца,
• шум на верхушке сердца: систоличесий, диастолический,
• симптомы перикардита,
• увеличение размеров сердца,
• ЭКГ-данные: удлинение интервала P-Q, экстрасистолия, узловой ритм, другие нарушения ритма,
• симптомы недостаточности кровообращения,
• снижение или потеря трудоспособности.

Наличие у больного 7 из 11 критериев в сочетании с предыдущей стрептококковой инфекцией позволяет установить достоверный диагноз ревмокардита.

Реактивный артрит — нарушение, которое появляется как ответ на инфекцию, к примеру, в половых органах, в мочевой системе, желудочно-кишечном тракте.

Стандартно артрит возникает через 20-25 дней после появления инфекции.

При реактивном артрите из-за инфекций мочеполовых органов, провоцирующим фактором являются инфекции в половых органах, мочевом пузыре, уретре.

Если инфекция имеет отношение к пищевому отравлению, то такое состояние именуют энтероартрит.

У 2% людей с такими отравлениями может в течение нескольких недель появиться воспаление суставов.

Генетическая склонность также имеет определенное значение в развитии заболевания.

Нарушение зачастую возникает в 20 — 40 лет.

Боль и отек суставов в коленях, локтях и пальцах ног являются первыми появлениями расстройства. Иные суставы тоже могут воспаляться.

Реактивный артрит при болезнях мочеполовой системы сопровождается симптомами воспаления простаты и уретры у сильной половины, мочевого пузыря, матки, влагалища — у женщин.

При этом могут наблюдаться частое желание помочиться, а также жжение в этот момент. Боль и покраснение глаз, снижение остроты зрения вызваны конъюнктивитом, который может появляться до развития артрита или совместно с поражением суставов.

Поскольку у расстройства нет особых признаков, в основном, такой диагноз устанавливается посредством исключения иных причин поражения суставов.

Для постановки диагноза доктору важно тщательно расспросить человека, осмотреть его и изучить данные лабораторных обследований.

Излечимо ли заболевание?

При реактивном артрите крайне высок риск рецидивов и перехода нарушения в хроническую форму.

Тем не менее лечение реактивного артрита коленного и других суставов – вполне реально, нужно только не откладывать лечение.

Медикаментозное лечение

Из антимикробных препаратов при отклонении прописывают средства широкого действия – азитромицин, доксициклин.

Данные препараты относятся к разным видам и принимаются по определенным схемам, подобранным лечащим доктором. Сама по себе антибактериальная терапия не облегчает течение артрита. Но применение антибиотиков нейтрализует первопричину.

Терапия суставного синдрома осуществляется двумя основными видами средств – НПВС и гормонами.

НПВС (диклофенак, салицилаты, ибупрофен) используются комплексно – внутрь в таблетках и наружно — в мазях. Данные препараты останавливают биохимические реакции, вызывающие воспаление суставов.

Подобное действие имеют и глюкокортикоиды – дексаметазон, дипроспан. Эти средства также применяются комплексно – посредством приема внутрь и в виде инъекций внутрь сустава.

Оба вида препаратов имеют массу побочных проявлений, среди которых нарушение свертывания крови, отравляющее действие на печень, желудок и кишечник, угнетение иммунитета.

Хотя, снижение иммунитета при этом расстройстве – скорее хорошо, чем плохо.

При подавлении иммунитета тормозится ход аутоиммунных реакций, приводящих к поражению суставов.

Именно для этого при артрите применяют иммуносупрессорные средства, которые останавливают рост клеток и снижают иммунитет. Таким средством является метотрексат.

Он останавливает рост клеток, прерывает ход иммунных и воспалительных процессов, и потому является средством выбора при реактивном артрите.

Но данное лекарство тоже не лишено побочного действия – угнетение защитных функций не проходит без следа. Кроме прочего, метотрексат усиливает токсическое влияние НПВС.

Народная медицина

Реактивный артрит и его лечение народными средствами состоит в применении натуральных ингредиентов в сочетании с отдельными медицинскими препаратами:

Как лечить реактивный артрит у детей

Выводы

При правильном лечении причины болезни проявления артрита исчезают через несколько недель. У половины перенесших расстройство симптомы могут появляться снова. Состояние может приобрести хронический характер.

Чем раньше начнется лечение реактивной артропатии, тем выше вероятность того, что поражение будет побеждено в короткие сроки, а его проявления не будут тревожить долгое время.

Видео: Реактивный артрит — сопутствующие симптомы

Реактивный артрит - воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций. Комплекс симптомов, который указывают на это заболевание.

Антибиотики при артрите

Антибиотики в лечении артрита

В некоторых случаях лечения артрита требуется применять антибактериальную терапию. Антибиотики при артрите уничтожают попавшие в организм патогенные микроорганизмы, которые провоцируют развитие воспаления в суставах и распространение по всему организму. Существуют определенные виды заболеваний суставного аппарата, которые требуется лечить только антибиотиками.

В данную группу артритов входит артрит:

• С присоединением гнойной инфекции
• Воспалительного характера
• Инфекционного происхождения
• Аллергического происхождения
• Реактивный

Применение антибиотиков при лечении артрита

После постановки точного диагноза врач назначает определенную группу антибиотиков, основываясь на той инфекции, которая попала в организм. Если инфекция проникла в пораженный сустав после мочеполовой инфекции, то назначают антибактериальную терапию тетрациклинового ряда. Такие препараты незамедлительно блокируют синтез белка в патогенных микроорганизмах. Способствуют скорейшему выздоровлению. Если инфекция мигрировала в сустав из очага инфекции верхних дыхательных путей, то назначаются полусинтетические пенициллины. Причем инфекцией может послужить банальная простуда. Пенициллины переносятся пациентом хорошо. Побочные действия практически не встречаются. А если инфекция пришла из пораженного кишечника бактериями, то применяют фтороксихинолоны. Такие препараты обладают широким спектром действия. Они качественно разрушают процессы жизнедеятельности бактерий. И минимально воздействуют на микрофлору больного кишечника.

Классификация артрита суставов

В настоящее время все суставные артриты делятся на три группы. Разберем подробно артрит коленного сустава.

Группы артрита коленного сустава:

Реактивный артрит – начинается с инфекционного процесса в суставе. Причем инфекционный процесс сначала может развиваться не в суставе, а так скажем, в мочевой системе или пищеварительной. Данный вид артрита еще называют инфекционный. Он обладает быстрым течением и распространением.

Ревматоидный артрит – является самым распространенным. При данном виде образуются специфические кисты в области подколенной ямки. Кисты называют кисты Бейкера. Они приносят выраженную болезненность и неудобства пациенту.

Артрозо-артрит – характеризуется нарушением микроциркуляции в костной и суставной ткани. Происходит образование шиповидных образований, наростов или уплотнения на костях. Чаще встречается уже в запущенных стадиях заболевания, при несвоевременном лечении.

Причинами возникновения патологии может послужить наличие травмы костной ткани (после перенесения аварии, спортивные травмы). Чрезмерная нагрузка на суставы со временем так же провоцирует развитие болезни, особенно длительное поднятие тяжести, избыточный вес. Прогрессированием заболевания может стать наличие врожденной патологии или нарушенный метаболизм в организме. Самой распространенной причиной является частые инфекционные заболевания, в том числе сезонные простуды, которые не были вовремя пролечены.

Схема лечения антибиотиками

Антибактериальная терапия комбинируется с иными лекарственными препаратами. Такое комплексное лечение помогает полностью уничтожить инфекционный очаг.
Антибиотики при артрите и артрозе принимаются согласно установленной схеме лечения:

• Полусинтетические антибиотики назначаются в таблетках и принимаются один раз в сутки курсом 7 дней. Таблетки можно разжевывать или разделить на части.
• Антибиотики широкого спектра действия принимаются, как правило, два раза в день (утро, вечер) с интервалом 12 часов на протяжении семи дней.
• Для всех препаратов курс лечения составляет не меньше семи дней. В противном случае происходит привыкания бактерий к лекарству. Препарат становится не эффективным при повторном курсе.
• Если после полного курса, инфекция не излечена, назначается другая группа антибактериальной терапии.
• Для лучшей всасываемости в кровь препараты обильно запиваются водой. С жидкостью растворенные вещества стремительно попадают в капилляры.

Антибиотики при артрите коленного сустава инфекционной этиологии

Антибиотики при артрите коленного сустава являются единственным эффективным средством в лечении. Они снижают не только болезненность, но и возвращают пациента к полноценной жизни. Одним из популярных препаратом в лечении является Миноциклин. Препарат качественно действует на очаг инфекционного процесса. Снижает скованность сустава колена, купирует отечность и пастозность. Коленный сустав становится подвижным, суставная жидкость полноценно обволакивает кость.

Лечение ревматоидного артрита антибиотиками

Лечение ревматоидного артрита антибиотиками проводится в несколько этапов. Лечение зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях применяется Моноциклин. Медикамент положительно действует на суставы, снижает отек, улучшает обращение лимфы. Купируется выраженная болезненность. Если поражение сустава зашло уже далеко, то назначается Доксициклин. Препарат блокирует ферментативную активность, которая разрушает хрящевую и костную ткань. Для скорейшего выздоровления антибиотики назначаются в комплексе с противовоспалительными средствами, фитотерапией. После курса антибактериальной терапии, назначается препарат для улучшения микрофлоры кишечника. Комплексный подход дает положительные результаты уже с начала приема.

Как нужно принимать Азитромицин

Одним из эффективных препаратов в лечении антибиотиками при реактивном артрите является Азитромицин. Препарат выпускается в двух лекарственных формах – капсулы и сироп.
Капсулы и сироп активны в отношении многих патогенных микроорганизмов (микоплазма, хламидии, уреаплазма). Препарат имеет высокую биологическую доступность, липофильность. Помогает в несколько раз повысить концентрацию значимых веществ. Выводится из организма лекарство через 60 часов. Тем самым показывает длительный положительный эффект в лечении. Медикамент легко переносится организмом. Побочные эффекты сведены к минимуму. Единственное требование в лечении препаратом – выпивать большое количество жидкости. Жидкость облегчает всасываемость в кишечнике.

Почему лучше не заниматься самолечением, побочные эффекты

Прием антибактериальной терапии назначает только врач. Каждая группа антибиотиков имеет свой определенный спектр действия. При самостоятельном назначении лекарство можно совершенно не угадать вид бактерий, которые вызвали инфекцию и поражение суставов. Кроме того антибиотики убивают не только патогенные микроорганизмы, но и полезные. Неверный прием может спровоцировать рецидив и вызвать побочные реакции. К наиболее распространенным относится:

• Снижение иммунного статуса.
• Уменьшение естественной сопротивляемости организма к инфекциям. Снижение концентрации защитных антител.
• Со стороны пищеварительного тракта может появиться измененная работа, расстройство пищеварения. Изменение здоровой микрофлоры. Повышенное газообразование.
• Со стороны кровеносной системы: изменение главных показателей крови, анемии, снижение тромбоцитов и лейкоцитов.
• Со стороны нервной системы: нарушение сна, головокружение, болезненность головы, повышенная возбудимость, апатия, недомогание, ощущение шума в ушах.
• Со стороны кожного покрова: появление зуда, жжения, раздражение эпидермиса, крапивница, отек.

Заключение

При появлении первых симптомов артрита требуется обратиться к квалифицированному специалисту. Врач с помощью современных методов диагностики незамедлительно определить причину заболевания. На основании данных подберет нужную антибактериальную терапию. Как правило, при своевременном обращении за медицинской помощью болезнь имеет благоприятный прогноз на будущее.

Лечение реактивного артрита: о чем нужно помнить

Какое-либо инфекционное заболевание может послужить причиной возникновения реактивного артрита, который поражает суставы и некоторые другие органы. Чаще всего реактивный артрит настигает организм мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины таким заболеванием страдают намного реже. Реактивный артрит, или синдром Рейтера, затрагивает такие части тела, как глаза, кожа, уретра, но чаще всего проблемной областью становятся суставы. Причиной заболевания становятся инфекции, делящиеся на три вида:

• урогенитальные (возбудители – хламидии);
• кишечные (возбудители – сальмонеллы, кишечная палочка);
• поражающие дыхательные пути (возбудители – хламидии, микоплазмы).

• Симптомы реактивного артрита
• Диагностика заболевания
• Как лечат реактивный артрит
• Лечение народными средствами

Очень часто реактивный артрит развивается вследствие попадания половым путем в организм хламидийной инфекции. Исследователи также определили, что синдром передается по наследственности. За это отвечает ген под номером HLA-B27. Вероятность возможности заболевания у носителя этого гена в 50 раз больше, чем у остальных.

Медики до сих пор не могут понять тот факт, что болезнь может развиться и без попадания в сустав бактерий. Существует предположение, что клеточная структура хламидий и микоплазм подобна структуре человеческих органов. Поэтому иммунная система, определив клетки организма как чужие, начинает их атаковать.

Симптомы реактивного артрита

Самые первые симптомы проявляются спустя месяц после попадания инфекции. В основном по ним нельзя точно определить, что это синдром Рейтера: повышение температуры, слабость, потеря веса – перечисленные признаки характерны многим болезням. Затем начинают болеть в основном суставы ног: голеностопный, тазобедренный, коленный. Не так часто воспаляются суставы рук, но в случае возникновения такой проблемы больше всего могут пострадать лучезапястное сочленение и кисть. Если же инфекция попала в пальцы, то существует опасность возникновения еще одной болезни – дактилита.

Вместе с тем проявляются симптомы заболеваний других органов. Например, глаза страдают от конъюнктивита или иридоциклита. Иногда в случае воспаления радужной оболочки, при несвоевременном обращении к врачебной помощи у человека резко снижается зрение, а затем исчезает полностью.

Реактивный артрит поражает и слизистую оболочку, а вместе с ней и кожу. На слизистой любого органа могут появиться множество маленьких язвочек. Они возникают как во рту, так и на мужских и женских половых органах. Важно запомнить, что опасны не столько эти ранки, сколько инфекция, которая может попасть в них и вызвать новые проблемы и осложнения.

Диагностика заболевания

Определить наличие реактивного артрита можно лишь при помощи специального обследования. Так как больше всего подвержены поражению глаза, кожа, суставы и мочеполовая системы, особое внимание уделяется именно этим частям тела. При таком артрите проводят тесты на скорость оседания эритроцитов и содержание так называемого C-реактивного белка. Результаты скажут о наличии либо отсутствии воспаления.

Причину болезни также могут определить после анализа, направленного выявить хламидии. Чтобы исследовать инфекцию, находящуюся в суставе, делают пункцию сустава. Можно воспользоваться рентгеном, но этот способ не всегда предоставляет точную картину о состоянии сустава.

Как лечат реактивный артрит

Осуществляется лечение реактивного артрита разными методами:

1. От хламидий и сальмонеллы можно избавиться, принимая антибиотики. Медикаментозный курс лечения длиться около недели, и предполагает прием таких препаратов, как доксициклин или азитромицин. Многие пациенты раньше сталкивались с лечением эритромицином, но это недорогое средство имеет различные побочные эффекты. Нередко после приема антибиотиков (через 3 недели после последнего приема) врач дает направление на дополнительные анализы, чтобы с точностью быть уверенным, что вредоносные микроорганизмы были выведены полностью. Если препарат не помог, назначается повторное лечение другим медикаментом. После полного выздоровления не рекомендуется вступать в половую связь с предыдущими партнерами заболевшего, пока они не пройдут такой же курс лечения.
2. Лечение суставов антибиотиками не гарантирует стопроцентный положительный результат. Инфекции становятся лишь первым в запуске болезни, в дальнейшем проблема может иметь другие причины. При лечении суставов используют глюкокортикоиды или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Эти препараты назначают комплексно в случае, если боль в суставах при реактивном артрите не сильная, а также отсутствуют основные признаки интоксикации. Полезной в этом случае будет противовоспалительная мазь, использование которой прекрасно дополнит медикаментозное лечение.
3. Еще один способ, который применяют во время лечебного процесса сустава – инъекция гормонов в пораженную область. Такие препараты – дексаметазон и дипроспан – в виде таблеток слишком вредные для организма, поэтому их назначают в виде инъекций. Таким образом они оказывают максимальный положительный эффект. Некоторые суставы, например, стопы, неудобно лечить таким образом. Тогда врач назначает димексид, который применяется в форме аппликаций в области больного сустава.
4. В случае сильных непрекращающихся болей врач должен выписать гормональные препараты в виде таблеток. Это бетаметазон и метилпреднизон, которые принимаются в течение недели. Дозу необходимо постепенно сокращаться с уменьшением воспаления.
5. Применяются также базовые препараты. Врач назначает их в комплексном приеме вместе с гормонами. Раньше основным таким средство был сульфасалазин, который со временем стал вытесняться метотрексатом. Он, в отличие от остальных подобных медикаментов, не вызывает так много побочных эффектов, и в то же время активнее действует на проблемную зону. В то же время метотрексат не очень дорогой, что делает его доступным для многих нуждающихся в нем.

Принимать метотрексат необходимо 2 раза в день с первого по четвертый день, после чего происходит трехдневный перерыв и курс повторяется. Длительность его приема зависит от интенсивности воспаления. Иногда данный препарат применяют при хроническом артрите. В течение всего курса лечения пациент должен быть под наблюдением врача.

Кроме медикаментозного лечения, существует физиотерапия. Существуют такие ее разновидности, как:

• чрезкожная электростимуляция;
• парафиновые ванны;
• курс лечения пиявками;
• ультразвуковая терапия;
• массаж.

Обычно физиотерапия применяется на последних стадиях выздоровления. Перед началом такого лечения необходимо обсудить с врачом, какой именно вид применить.

Лечение народными средствами

Вместе с медикаментозным лечением и физиотерапией часто используют различные средства, известные народной медицине уже в течение долгих лет. Но нельзя забывать, что, как и в других случаях, вопрос применения народных средств необходимо обговорить с врачом.

Очень действенным методом является компресс из листьев капусты и меда. Лечение осуществляется следующим образом. От кочана капусты отделяются несколько больших листьев, нагреваются, подрезаются под форму сустава, а затем заполняются во внутренней стороне медом. Полученный компресс нужно наложить на воспаленный сустав, а сверху плотно прижать его целлофаном. Таким образом, сустав будет постоянно находиться в тепле. Для удобства компресс следует примотать к ноге платком или шарфом.

Накладывается такой компресс на ночь, когда нога неподвижна. В это время все полезные вещества, находящиеся в меде, впитываются через кожу в ногу. Утром его снимают, процедуру повторяют ежедневно до того появления положительного эффекта.

Среди других известных народных средств, полезных во время лечения реактивного артрита, следует назвать сок сельдерея, сабельник болотный и горчичные компрессы, которые прекрасно выполняют свою лечебную функцию и эффективно дополняют основной курс лечения.

Необходимо всегда помнить, что чем раньше человек обращается за помощью, тем выше вероятно того, что организм будет вылечен в самом скором времени, и реактивный артрит не станет беспокоить еще очень и очень долго.

КНФ (ЛС включено в Казахстанский национальный формуляр лекарственных средств)

АЛО (Включено в Список бесплатного амбулаторного лекарственного обеспечения)

Производитель: С.С.Сандоз С.Р.Л.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Azithromycin

Номер регистрации: № РК-ЛС-5№021394

Дата регистрации: 22.05.2015 - 22.05.2020

Предельная цена: 884.23 KZT

Инструкция

• русский

Торговое название

Азитромицин Сандоз®

Международное непатентованное название

Азитромицин

Лекарственная форма

Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5 мл

Состав

5 мл суспензии содержит

активное вещество - азитромицина моногидрат 102,40 мг или 204,80 мг,

вспомогательные вещества: сахароза рафинированная, сахароза порошок, камедь ксантановая, гидроксипропилцеллюлоза, тринатрия фосфат безводный, кремния диоксид коллоидный безводный, аспартам, карамель сливочная, титана диоксид (Е 171).

Описание

Порошок от белого до почти белого цвета, с ароматным запахом. Приготовленная суспензия - гомогенная суспензия от белого до почти белого цвета, с ароматным запахом, от сладкого до слегка горьковатого вкуса.

Фармакотерапевтическая группа

Антибактериальные препараты для системного использования. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины. Макролиды. Азитромицин.

Код АТХ J01FA10

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

После однократного приёма внутрь биодоступность азитромицина составляет 37%. Максимальная концентрация азитромицина в плазме крови достигается через 2-3 часа после приема.

После приема внутрь азитромицин быстро распределяется в тканях и жидкостях организма. Хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта, в кожу и мягкие ткани. Накапливается внутриклеточно, за счет чего концентрации азитромицина в тканях значительно выше (в 50 раз), чем в плазме, что свидетельствует о высоком сродстве азитромицина к тканям и низким связыванием азитромицина с белками плазмы крови.

Концентрации азитромицина в органах-мишенях (легкие, миндалины, предстательная железа) превышают МИК90 для патогенных микроорганизмов после приема одноразовой дозы препарата 500 мг. Азитромицин в большом количестве накапливается в фагоцитах. Фагоциты транспортируют препарат к месту воспаления.

Период полувыведения от 2 до 4 дней.

Около 12% введенной дозы азитромицина выводится с мочой в неизмененном виде на протяжении следующих 3 дней. Особенно высокие концентрации неизмененного азитромицина были выявлены в желчи. Идентифицировано 10 метаболитов, которые образуются с помощью N- и O-деметилирования, гидроксилирования и других метаболических преобразований. Соответствующие исследования подтвердили, что метаболиты азитромицина не проявляют антимикробного действия.

У пациентов с легкой и средней степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина 10-80 мл/мин) принимавших 1 г азитромицина однократно среднее значение Cmax и AUC0-120 увеличилось на 5,1% и 4,2%. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью среднее значение Cmax и AUC0-120 увеличилось на 61% и 35%, по сравнению с людьми с нормальной функцией почек (клиренс креатинина> 80 мл / мин).

У пациентов с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности нет доказательств изменений фармакокинетики азитромицина по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. У таких пациентов наблюдается усиленное выведение азитромицина с мочой, возможно, с целью компенсации сниженного печеночного клиренса.

Фармакокинетика азитромицина у пожилых и молодых пациентов одинаковая. Однако максимальная концентрация азитромицина в плазме была выше (на 30-50%) у пожилых пациентов, но при этом не наблюдалось накопление.

Фармакокинетика была изучена у детей в возрасте от 4 месяцев до 15 лет, которые принимали капсулы, гранулы и суспензию. При дозе 10 мг/кг в первый день, с последующей дозой 5 мг/кг со 2 по 5 день, достигнутая Cmax была немного ниже, чем у взрослых.

Фармакодинамика

Активное вещество препарата Азитромицин Сандоз - азитромицин является антибиотиком широкого спектра действия, первым представителем новой подгруппы макролидных антибиотиков - азалидов.

Обладает бактериостатическим действием, но при создании в очаге воспаления высоких концентраций вызывает бактерицидный эффект.

Механизм действия основан на ингибировании синтеза протеинов в бактерии путём связывания с 50-S рибосомальными субъединицами и предотвращением транслокации пептидов.

Чувствительные штаммы

Грамотрицательные аэробные микроорганизмы : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

Другие микроорганизмы: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium avium, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila

Штаммы, приобретенная резистентность которых, может вызвать затруднения

: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes

Другие микроорганизмы: Ureaplasma urealyticum

Резистентные штаммы

Грамположительные аэробные микроорганизмы : Staphylococcus aureus - strains resistant to methicillin and erythromycin, Streptococcus pneumoniae - strains resistant to penicillin

Грамотрицательные аэробные микроорганизмы : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis

Показания к применению

Лечение инфекционных заболеваний, вызванных микроорганизмами чувствительными к азитромицину:

острый бактериальный синусит (должным образом диагностированный)

острый бактериальный средний отит (должным образом диагностированный)

фарингит, тонзиллит

обострение хронического бронхита (должным образом диагностированного)

внебольничная пневмония от умеренной до тяжелой степени

инфекции кожи и мягких тканей

неосложненный уретрит и цервицит, вызванные Chlamydia trachomatis

Способ применения и дозы

Дети и подростки (до 18 лет)

Детям от года и старше препарат Азитромицин Сандоз назначают из расчета 10 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней, либо в течение 5 дней, начиная с однократной дозы 10 мг/кг в 1 день, затем по 5 мг/кг в течение последующих 4 дней, как указано в таблице. Для детей младше 1 года прием препарата ограничен.

Детям препарат назначают исходя из веса:

Отмечено, что азитромицин эффективен при лечении стрептококкового фарингита при лечении детей в однократной дозе 10 мг/кг или 20 мг/кг в течение 3 дней, при максимальной суточной дозе 500 мг. При сравнении этих двух доз в клинических исследованиях выявлена подобная эффективность, хотя эрадикация бактерий была выше при применении дозы 20 мг/кг.

Однако обычно пенициллин является препаратом выбора для лечения фарингита, вызванного Streptococcus pyogenes и для предотвращения любой последующей ревматической лихорадки.

Коррекция дозы не требуется пациентам с легкой и умеренной степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина 10 - 80 мл/мин) и печеночной недостаточности.

Схема приготовления препарата Азитромицин Сандоз, суспензии для приема внутрь для дозировки 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл:

Способ применения

Приготовленная суспензия предназначена для приема внутрь, можно принимать во время еды. Непосредственно после приема суспензии следует выпить несколько глотков воды или фруктового сока, чтобы смыть и проглотить оставшееся количество суспензии в полости рта, а также для устранения слегка горьковатого вкуса суспензии.

Для приготовления 20 мл суспензии (для дозировки 100 мг/5 мл) необходимо:

набрать в шприц 10 мл охлажденной кипяченой воды;

добавить из шприца 10 мл воды и хорошо встряхнуть до получения гомогенной суспензия от белого до почти белого цвета.

Для приготовления 30 мл суспензии (для дозировки 200 мг/5 мл) необходимо:

тщательно встряхнуть сухой порошок во флаконе;

открыть крышку флакона и поместить адаптер в горлышко флакона;

набрать в шприц 15 мл охлажденной кипяченой воды;

поместить кончик шприца в адаптер;

добавить из шприца 15 мл воды и хорошо встряхнуть до получения гомогенной суспензия от белого до почти белого цвета.

Взрослые, пациенты пожилого возраста и дети весом более 45 кг

Взрослые

При неосложненном уретрите и цервиците, вызванном Chlamydia trachomatis , назначают однократно 1000 мг препарата Азитромицин Сандоз. При других показаниях к применению назначают 1500 мг препарата Азитромицин Сандоз (по 500 мг один раз в сутки в течение 3 последовательных дней) либо ту же дозу (1500 мг) можно принимать в течение 5 дней: по 500 мг в 1-ый день, затем по 250 мг со 2-го по 5-ый день.

Для лечения взрослых пациентов также существуют другие доступные лекарственные формы.

Пациенты пожилого возраста

Режим дозирования такой же, как и у взрослых пациентов. Поскольку пожилые люди уже могут иметь текущие проаритмогенные состояния, следует соблюдать осторожность при применении препарата в связи с риском развития сердечной аритмии, в том числе типа «пируэт».

Побочные действия

Побочные эффекты приведены согласно их частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), не часто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Очень часто

диарея, боль в животе, тошнота, метеоризм, желудочно-кишечный дискомфорт, мягкий стул

Часто

головная боль

рвота, расстройство пищеварения

снижение количества лимфоцитов, увеличение количества эозинофилов, базофилов, моноцитов и нейтрофилов

анорексия

нарушение зрения

• зуд и высыпания

  артралгия

  утомляемость

  снижение уровня бикарбоната в плазме крови

Нечасто

кандидоз, пневмония, вагинальные инфекции, грибковая инфекция, бактериальная инфекция, гастроэнтерит, фарингит, ринит, нарушения со стороны дыхательной системы, кандидозный стоматит

ангионевротический отек, гиперчувствительность

анорексия

возбуждение

гипестезия, сонливость, бессонница

лейкопения, нейтропения

головокружение, дисгевзия, парестезия

нарушение слуха, головокружение (вертиго), шум в ушах

учащенное сердцебиение

прилив крови

одышка, носовое кровотечение

гастрит, запор, метеоризм, расстройство пищеварения, дисфагия, вздутие живота, сухость во рту, отрыжка, язвенный стоматит, гиперсекреция слюнных желез

высыпание, зуд, крапивница, дерматит, сухая кожа, гипергидроз

остеоартрит, миалгия, боль в спине, боль в шее

дизурия, боль в области почки

метроррагия, тестикулярное нарушение

астения, дискомфорт, усталость, отеки на лице, боль в груди, гипертермия, боль, периферический отек

гепатит, повышение АСТ и АЛТ, увеличение уровня билирубина, мочевины и щелочной фосфатазы в крови, гиперкреатининемия, гиперкалиемия, увеличение содержания тромбоцитов, уровня бикарбоната натрий, хлорида и глюкозы, снижение показателя гематокрита,

увеличение уремии

Редко

тревожность, деперсонализация

нарушение функции печени, холестатическая желтуха

фотосенсибилизация

Неизвестно

псевдомембранозный колит

тромбоцитопения

гемолитическая анемия

анафилактическая реакция

агрессивность, беспокойство, делирий, галлюцинации

обморок, судороги, психомоторная гиперактивность, аносмия, агевзия, паросмия, миастения гравис

желудочковая тахикардия типа «пируэт», аритмия, включая желудочковую тахикардию, удлинение QT интервала на электрокардиограмме

гипотензия

панкреатит, изменение цвета языка

печеночная недостаточность, в редких случаях с летальным исходом, фульминантный гепатит, некротический гепатит

синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, полиморфная эритема

артралгия

острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит

Противопоказания

повышенная чувствительность к азитромицину и другим антибиотикам группы макролидов или любым из вспомогательных веществ

тяжелые нарушения функции печени и почек

редкие наследственные формы непереносимости фруктозы, дефицит сахаразы-изомальтазы или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (из-за содержания сахарозы)

фенилкетонурия (из-за содержания аспартама)

Лекарственные взаимодействия

Пациентам, получающим азитромицин и антациды , не следует принимать эти лекарственные средства одновременно. Азитромицин следует принимать за один час до или через два часа после приема антацида .

Цетиризин : у здоровых добровольцев одновременное применение в течение 5 дней азитромицина с 20 мг цетиризина не вызывало фармакокинетических взаимодействий и изменений интервала Q-T.

Диданозин (дидезоксиинозин) : одновременное применение 1200 мг азитромицина с 400 мг диданозина ВИЧ-положительным пациентам не влияло на фармакокинетику диданозина по сравнению с плацебо.

Аторвастатин : одновременное применение аторвастатина (10 мг/сутки) и азитромицина (500 мг/сутки) не вызывало изменения концентраций аторвастатина в плазме крови (на основе анализа ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы). Однако были получены отдельные сообщения о случаях рабдомиолиза у пациентов, получавших азитромицин и статины.

Циметидин : в фармакокинетических исследованиях влияния разовой дозы циметидина на фармакокинетику азитромицина не выявлено изменений фармакокинетики азитромицина, при условии применения циметидина за 2 ч до азитромицина.

Эфавиренз : одновременное применение азитромицина 600 мг/сут однократно и 400 мг/сут эфавиренза ежедневно в течение 7 дней не вызывало каких-либо клинически значимых фармакокинетических взаимодействий.

Зидовудин : одновременное применение азитромицина (1000 мг однократно) и многократный прием 600 мг или 1200 мг не оказывали влияния на плазменную концентрацию и почечную экскрецию зидовудина или его глюкуронидов. Однако применение азитромицина вызывало повышение концентрации активного метаболита зидовудина в мононуклеарных клетках периферической крови. Клиническое значение этого взаимодействия неизвестно.

Нелфинавир : Совместное применение азитромицина (1200 мг) и нелфинавира (750 мг 3 раза в день) вызывает повышение концентраций азитромицина в сыворотке крови. Не было отмечено существенных побочных эффектов и коррекции дозы азитромицина при его одновременном применении с нелфинавиром не требуется.

Индинавир : одновременное применение разовой дозы азитромицина 1200 мг не вызывало статистически достоверного влияния на фармакокинетику индинавира, который назначали по 800 мг 3 раза в день в течение 5 дней.

Метилпреднизолон : азитромицин не оказывает существенного влияния на фармакокинетику метилпреднизолона.

Мидазолам : одновременное применение здоровыми волонтерами 500 мг азитромицина в течение 3 дней не оказывало клинически значимых изменений фармакокинетики и фармакодинамики мидазолама в разовой дозе 15 мг.

Силденафил : у здоровых добровольцев-мужчин не получено доказательств влияния азитромицина (500 мг ежедневно в течение 3 дней) на значения AUC и Cmax силденафила или его основного циркулирующего метаболита.

Триазолам : одновременное применение здоровыми добровольцами азитромицина 500 мг в 1-й день и 250 мг во 2-й день с 0.125 мг триазолама во 2-й день не оказывало существенного влияния на фармакокинетические показатели триазолама по сравнению с применением триазолама и плацебо.

Карбамазепин : в фармакокинетических исследованиях с участием здоровых добровольцев не было выявлено существенного влияния на концентрацию карбамазепина и его активного метаболита в плазме крови у пациентов, получавших одновременно азитромицин.

Триметоприм/сульфаметоксазол : одновременное применение триметоприма/сульфаметоксазола (160 мг/800 мг) в течение 7 дней с 1200 мг азитромицина на 7-й день существенно не влияло на Cmax, общую экспозицию или экскрецию с мочой триметоприма или сульфаметоксазола.

При совместном применении азитромицина и дигоксина возможно повышение концентрации дигоксина в крови.

Сообщалось о потенцировании антикоагуляционного эффекта после одновременного применения азитромицина и пероральных антикоагулянтов типа кумарина . Хотя причинная связь установлена не была, следует учитывать необходимость проведения частого мониторинга протромбинового времени при назначении азитромицина пациентам, получающим пероральные антикоагулянты типа кумарина .

Циклоспорин : в фармакокинетическом исследовании с участием здоровых добровольцев, которые в течение 3 дней принимали азитромицин в дозе 500 мг перорально, а затем приняли разовую дозу циклоспорина 10 мг/кг массы тела, было выявлено достоверное повышение значений AUC и Cmax циклоспорина. Поэтому следует быть осторожным, рассматривая одновременное назначение этих препаратов. Если такое одновременное применение необходимо, следует проводить мониторинг уровня циклоспорина и соответственно корректировать дозу.

Флуконазол : Одновременное применение азитромицина (1200 мг однократно) не меняло фармакокинетику флуконазола (800 мг однократно). Общая экспозиция и Т1/2 азитромицина не изменялись при одновременном применении флуконазола, однако при этом отмечали снижение Cmax азитромицина (на 18%), которое не имело клинического значения.

Нейтропения была отмечена у пациентов, получающих одновременное лечение азитромицином и рифабутином . Несмотря на то, что нейтропения ассоциировалась с применением рифабутина , причинно-следственная связь между применением комбинации азитромицина и рифабутина и нейтропенией не установлена.

Терфенадин : В фармакокинетических исследованиях не сообщалось о доказательствах взаимодействия между азитромицином и терфенадином. Сообщалось об единичных случаях, когда возможность такого взаимодействия нельзя было исключить полностью, однако не было ни одного конкретного доказательства, что такое взаимодействие имело место. Было установлено, что одновременное применение терфенадина и макролидов может вызвать аритмию и удлинение интервала QT.

Теофиллин : При одновременном применении азитромицина и теофиллина здоровыми добровольцами не наблюдалось никакого влияния азитромицина на фармакокинетику теофиллина. У пациентов, которые принимают азитромицин, уровень теофиллина может повышаться, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень теофиллина в плазме пациентов, которые одновременно принимают азитромицин и теофиллин.

Астемизол, алфентанил

Нет соответствующих данных о взаимодействии азитромицина с астемизолом или алфенатилом.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с азитромицином ввиду описанного взаимодействия эритромицина (макролидного антибиотика) с данными лекарственными средствами с увеличением их концентрации и оказываемого терапевтического эффекта.

Особые указания

В отдельных случаях сообщалось, что после приема азитромицина возникали серьезные аллергические реакции, такие как ангионевротический отек и анафилактические реакции (в редких случаях с летальным исходом). Некоторые из этих реакций предопределяли развитие рецидивирующих симптомов и нуждались в длительном наблюдении и лечении.

Пациентам с тяжелой патологией печени препарат противопоказан (отмечались случаи молниеносного гепатита с развитием опасной для жизни печеночной недостаточности). У некоторых пациентов, возможно, уже были в анамнезе заболевания печени или, возможно, было применение других гепатотоксических лекарственных средств. В случае возникновения признаков и симптомов нарушения функции печени (быстро развивающаяся астения, желтуха, темная моча, кровотечения или печеночная энцефалопатия) печеночные пробы и соответствующие исследования должны быть выполнены немедленно. Применение азитромицина должно быть прекращено, если имеет место проявление дисфункции печени.

При использовании практически всех антибактериальных препаратов, включая азитромицин, может развиться диарея, связанная с Clostridium difficile (CDAD), которая может варьировать от легкой диареи до смертельного колита. Лечение антибактериальными средствами подавляет нормальную флору кишечника, что приводит к усиленному росту Clostridium difficile . Штаммы Clostridium difficile , продуцирующие гипертоксин А и В, способствуют развитию CDAD. Гипертоксин, продуцируемый штаммами Clostridium difficile , приводит к росту показателей заболеваемости и смертности, поскольку эти микроорганизмы могут быть невосприимчивыми к антимикробной терапии и могут приводить к необходимости проведения колонэктомии. CDAD следует рассматривать у всех пациентов, у которых после применения антибиотиков возникла диарея. Необходимо тщательно собрать анамнез болезни, поскольку о возникновении CDAD сообщалось через 2 месяца после назначения антибактериальных средств. В случае диареи, связанной с Clostridium difficile , применение антиперистальтических лекарственных средств противопоказано.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <10мл/мин) наблюдалось увеличение системного воздействия азитромицина.

При лечении другими макролидами отмечалось удлинение сердечной реполяризации и интервала QT, которые ассоциировались с риском развития сердечной аритмии и пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу «пируэт». Подобный эффект азитромицина нельзя полностью исключить у пациентов с повышенным риском удлинения сердечной реполяризации, поэтому следует с осторожностью назначать лечение пациентам:

с наследственным или точно установленным удлинением интервала QT;

которые на данный момент проходят лечение с применением других активных веществ, удлиняющих интервал QT, например, антиаритмические препараты класса IA и III, цизаприд и терфенадин; антипсихотические средства, такие как пимозид; антидепрессанты, такие как циталопрам; фторхинолоны, такие как моксифлоксацин и левофлоксацин;

с нарушением электролитного баланса, особенно в случае гипокалиемии и гипомагниемии;

с клинически значимой брадикардией, сердечной аритмией или тяжелой сердечной недостаточностью.

Данные о возможном взаимодействии между алкалоидами спорыньи и азитромицином отсутствуют, однако в связи с теоретической возможностью возникновения эрготизма не следует одновременно назначать производные спорыньи и азитромицина.

Были зарегистрированы случаи обострения симптомов миастении гравис или развитие миастении у пациентов, получавших азитромицин.

Безопасность и эффективность азитромицина для профилактики и лечения инфекции, вызванной Mycobacterium avium complex (MAC) у детей не были установлены.

Следующие меры предосторожности должны соблюдаться перед назначением азитромицина:

Азитромицин, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, не подходит для лечения тяжелых инфекций, когда необходимо быстрое и сильное повышение концентрации антибиотика в крови. Азитромицин не является препаратом первого выбора для лечения инфекций, когда частота случаев резистентности в отдельных случаях составляет 10% или выше.

В случаях, показывающих высокую резистентность к эритромицину А, крайне важно принимать во внимание постепенное изменение обычной чувствительности к азитромицину и другим антибиотикам.

Как и в случаях с другим макролидами, высокий (>30%) уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к азитромицину был зарегистрирован в некоторых европейских странах. Этот результат должен обязательно учитываться при лечении инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae .

Фарингит/тонзиллит

Азитромицин не является препаратом первого выбора при лечении фарингита и тонзиллита, вызванных Streptococcus pyogenes . Для этого, а также для профилактики острого суставного ревматизма, должно быть выбрано лечение пенициллином.

Синусит

В подавляющем большинстве случаев азитромицин не является препаратом первого выбора для лечения синусита.

Острый средний отит

В подавляющем большинстве случаев азитромицин не является препаратом первого выбора для лечения острого среднего отита.

Инфекции кожи и мягких тканей

Главный возбудитель, вызывающий инфекции мягких тканей - Staphylococcus aureus , в большинстве случаев устойчив к азитромицину. Поэтому тесты на чувствительность должны быть предварительным условием при лечении азитромицином инфекций мягких тканей.

Инфицированные ожоговые раны

Азитромицин не назначается для лечения инфицированных ожоговых ран.

Инфекции, передающиеся половым путем

При лечении неосложненных урогенитальных инфекций, передающихся половым путем, следует исключить одновременное инфицирование Treponema pallidum .

Неврологические или психические расстройства

Пациентам с неврологическими или психическими расстройствами азитромицин должен назначаться с осторожностью.

Препарат Азитромицин Сандоз, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, 100 мг/5 мл, 200 мг/5 мл содержит аспартам, который является источником фенилаланина. Он может оказывать отрицательное влияния на пациентов, страдающих фенилкетонурией.

5 мл приготовленной суспензии препарата Азитромицин Сандоз, 100 мг/5 мл или 200 мг/5 мл содержится 3,81 или 3,7 сахарозы соответственно. Это следует учитывать при применении препарата у пациентов с сахарным диабетом.

Беременность

Данные соответствующих контролируемых клинических испытаний о результатах применения азитромицина у беременных женщин отсутствуют. Исследованиями на животных было определено, что азитромицин проникает через плаценту. Доклинические исследования на крысах не выявили тератогенного действия азитромицина. Безопасность применения азитромицина во время беременности еще не подтверждена. Исходя из этого, азитромицин может назначаться при беременности только в случае, если ожидается превышение пользы от ожидаемого терапевтического эффекта над риском для плода.

Период лактации

Препарат Азитромицин Сандоз проникает в грудное молоко. Поскольку неизвестно, обладает ли азитромицин неблагоприятным влиянием на ребенка при проникновении через молоко матери, следует прервать кормление грудью на период приема азитромицина. Возможными нежелательными реакциями у новорожденного могут быть диарея, развитие грибковой инфекции слизистых, а также сенситизация организма. Кормление может быть возобновлено через 2 дня после окончания приема азитромицина.

Дети

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

В редких случаях могут быть случаи головокружения и судороги. В таких случаях необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, которые нуждаются в повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.

Передозировка

Симптомы : обратимое нарушение слуха, алопеция, тошнота, рвота, диарея.

Лечение : промывание желудка, применение активированного угля, при необходимости симптоматическое лечение, направленное на поддержание жизненных функций организма.

Форма выпуска и упаковка

По 16.50 г препарата (для дозировки 100 мг/5 мл) во флаконы из полиэтилена высокой плотности вместимостью 30 мл и 24.80 г препарата (для дозировки 200 мг/5 мл) во флаконы из полиэтилена высокой плотности вместимостью 60 мл, с закручивающейся крышкой с защитой от открывания детьми и кольцом контроля первого вскрытия.

По 1 флакону вместе с мерным шприцем из полиэтилена/полипропилена и инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в пачку из картона.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

Приготовленную суспензию хранить при температуре не выше 30 °С не более 5 суток.

Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель/Упаковщик/Владелец регистрационного удостоверения

С.С. Сандоз С.Р.Л., Румыния

Livezeni Street, 7A, 540472 Targu Mures, Romania

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)

Представительство АО «Сандоз Фармасьютикалс д.д.» в Республике Казахстан, г. Алматы, ул. Луганского 96,

Номер телефона: +7 727 258 10 48, факс: +7 727 258 10 47

e-mail: [email protected]

8 800 080 0066 - бесплатный номер дозвона по Казахстану

Прикрепленные файлы