Топографическая анатомия руки. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия предплечья

Плечо - топографическая область верхней конечности, ограниченная: сверху - линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; снизу - линией, проведенной на два поперечных пальца выше уровня надмыщелков плечевой кости. Вертикальные линии, идущие через надмыщелки плечевой кости, отделяют переднюю область плеча от задней области.

Послойное строение передней области плеча

Кожа относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. Ее иннервируют медиальный кожный нерв плеча и кожные нервы подмышечного и лучевого нервов.

Подкожная клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для подкожных вен и нерва, в остальных местах выражена слабо.

Собственная фасция (фасция плеча ) сверху переходит в подмышечную, дельтовидную, грудную фасции и фасцию широчайшей мышцы спины, снизу - в фасцию предплечья. На протяжении средней трети плеча в проекции медиальной локтевой борозды в расщеплении собственной фасции, которое называется межфасциальным каналом Пирогова , проходят медиальные подкожная вена руки и кожный нерв предплечья (вена лежит с латеральной стороны от нерва). Фасция плеча фиксируется к надмыщелкам плечевой кости и локтевому отростку локтевой кости. От нее в направлении плечевой кости отходят две межмышечные перегородки плеча, отделяющие переднее фасциальное ложе от заднего (рис. 28). Медиальная межмышечная перегородка плеча формирует влагалище сосудисто-нервного пучка, который проецируется вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча. Стенками переднего фасциального ложа плеча являются: спереди - собственная фасция, сзади - плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.

Рис. 28.

1 - срединный нерв; 2 - плечевая артерия и вены; 3 - двуглавая мышца плеча; 4 - латеральный кожный нерв предплечья; 5 - латеральная подкожная вена руки; 6 - плечевая мышца; 7 - плечевая кость; 8 - лучевой нерв; 9 - плечелучевая мышца; 10- латеральная межмышечная перегородка плеча; 11 - трехглавая мышца плеча; 12 - медиальная межмышечная перегородка плеча; 13 - локтевой нерв; 14 - медиальный кожный нерв предплечья; 15 - медиальная подкожная вена руки

Мышцы переднего фасциального ложа плеча - мышцы-сгибатели плеча и предплечья, иннервируются мышечно-кожным нервом. К ним относятся:

• клювовидно-плечевая мышца - расположена в верхней трети плеча; через ее толщу проходит мышечно-кожный нерв, который далее направляется вниз и латерально между двуглавой и плечевой мышцами;
• длинная и короткая головки двуглавой мышцы плеча (длинная головка лежит более поверхностно);
• плечевая мышца - начинается от плечевой кости ниже места прикрепления клювовидно-плечевой и дельтовидной мышц.

В состав сосудисто-нервного пучка переднего фасциального ложа плеча входят плечевая артерия {a. brachialis) и одноименные вены , срединный и локтевой нервы. Проекционная линия плечевой артерии начинается в точке на границе передней и средней трети ширины подмышечной ямки, заканчивается на середине локтевого сгиба (на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча). В верхней трети плеча срединный нерв лежит спереди, а в нижней - с медиальной стороны относительно плечевой артерии. Локтевой нерв в верхней трети плеча входит в состав переднего фасциального ложа, находясь с медиальной стороны от плечевой артерии. На границе средней и нижней трети плеча нерв прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее фасциальное ложе. Наиболее поверхностно он располагается позади медиального надмыщелка плечевой кости и в этом месте может травмироваться.

От плечевой артерии начинаются глубокая артерия плеча (отходит в верхней трети плеча), верхняя и нижняя коллатеральная локтевая артерии. Они берут начало соответственно в средней и нижней трети плеча (верхняя коллатеральная артерия сопровождает локтевой нерв). Локтевой и срединный нервы не дают ветвей на плече.

Костную основу плеча составляет диафиз плечевой кости.

Лучевая борозда , sulcus radialis , ограничена:

- латерально : m. brachioradialis ;

- медиально : m. flexor carpi radialis ;

- содержимое борозды : 1) a. radialis; 2) vv. radiales; 3) ramus superficialis n. radialis (он проходит в верхней части борозды, а затем переходит на тыльную поверхность).

Срединная борозда , sulcus medianus , ограничена:

- латерально : m. flexor carpi radialis;

- медиально : ;

- содержимое борозды : n. medianus .

Локтевая борозда , sulcus ulnaris , ограничена:

- латерально : m. flexor digitorum superficialis ;

- медиально : m. flexor carpi ulnaris ;

- содержимое борозды : 1) a. ulnaris; 2) vv.ulnares ; 3) n. ulnaris .

Супинаторный канал , canalis supinatorius , ограничен:

- латерально : m. supinator;

- медиально : collum radii ;

- содержимое канала : ramus profundus n. radialis .

Топография кисти

Ладонная поверхность (рис. 5.24Б):

а) синовиальные влагалища мышц-сгибателей выступают над краем retinaculum flexorum на 1-2 см в проксимальном и дистальном направлениях;

б) влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца продолжается до основания ногтевой фаланги;

в) общее влагалище сгибателей слепо заканчивается на середине ладони, а в области мизинца - достигает ногтевой фаланги;

г) на пальцах сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей, идущих ко II-IV пальцам, имеют изолированные, слепо заканчивающиеся синовиальные футляры, располагающиеся от основания ногтевых фаланг до головок пястных костей.

Тыльная поверхность (рис. 5.25А):

Синовиальные влагалища тыла кисти окружают сухожилия разгибателей кисти и пальцев и залегают под retinaculum extensorum . Синовиальные влагалища выходят проксимально и дистально за ее пределы. В проксимальном направлении отдельные синовиальные влагалища выступают из-под retinaculum extensorum на 2-3 см, дистально они продолжаются до середины пястных костей.

На тыле кисти имеется шесть синовиальных влагалищ:

первое – для сухожилий длинной отводящей и короткой разгибающей большой палец мышц, vagina tendinum mm . abductoris longi и extensoris brevis pollicis ;

второе – для сухожилий короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium ;

третье – для сухожилия длинного разгибателя большого пальца, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi ;

четвертое – для сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, vagina tendinum mm. extensoris digitorum и extensoris indicis ;

пятое – для сухожилия мышцы, разгибающей малый палец, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi ;

шестое – для сухожилия локтевого разгибателя кисти, vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

Анатомическая табакерка – промежуток треугольной формы, который граничит спереди и снаружи с m. extensor pollicis brevis и m. abductor pollicis longus , а сзади – с сухожилием m. extensor pollicis longus . Дно анатомической табакерки образовано ладьевидной и трапециевидной костями. Вершиной ее является bassis os metacarpalia (I ), а основание – наружный край лучевой кости. С анатомической табакеркой топографически связана лучевая артерия, которая проникает в нее под сухожилиями mm. extensor pollicis brevis и m. abductor pollicis longus .

• Тело локтевой кости (corpus ulnae ) имеет трехгранную форму. В нем различают переднюю (facies anterior ), заднюю (facies posterior ) и медиальную (facies medialis margo anterior ), задний (margo posterior ) и межкостный (margo interosseus ) края. Дистальный конец локтевой кости имеет головку (caput ulnae ), на которой с наружной стороны расположен шиловидной отросток (processus styloideus ).
• Тело лучевой кости (corpus radii ) также имеет трехгранную форму. В нем различают переднюю (facies anterior ), заднюю (facies posterior ) и латеральную (facies lateralis ) поверхности, а также передний (margo anterior ), задний (margo posterior ) и межкостный (margo interosseus ) края. На дистальном конце лучевой кости расположены запястная суставная поверхность (facies articularis carpea ), локтевая вырезка (incisura ulnaris ) с медиальной стороны и шиловидный отросток (processus styloideus ) с латеральной.
• Между межкостными краями локтевой и лучевой костей натянута межкостная перепонка (membrana interossea ) - прочная волокнистая пластинка, имеющая отверстия, пропускающие сосуды. Кроме этого, вверху в косом направлении от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой проходит косая хорда (chorda obliqua ). Межкостная перепонка и косая хорда прочно связывают обе кости предплечья .

ФАСЦИИ И МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ФАСЦИИ

fascia antebrachii ) переходит из локтевой области, укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья . На границе с запястьем фасция предплечья утолщается и образует удерживатели сгибателей и разгибателей (retinaculum flexorum et retinaculum extensorum ). Фасция предплечья прикрепляется к заднему краю локтевой кости и отдает отроги, формирующие три фасциальных ложа - переднее, заднее и латеральное, которые разделены передней и задней лучевыми межмышечными перегородками.

• Передняя лучевая межмышечная перегородка отделяет переднее фасциальное ложе от латерального. Перегородка образуется ниже прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости объединением межмышечных перегородок, расположенных по краям плечевой и двуглавой мышц. Перегородка проходит между плечелучевой мышцей с одной стороны, круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья с другой, прикрепляясь к фасции супинатора в верхней трети и непосредственно к лучевой кости в средней и нижней трети предплечья .
• Задняя лучевая межмышечная перегородка расположена между разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья и отделяет заднее фасциальное ложе от латерального.

МЫШЦЫ

На предплечье расположены 19 мышц. Их запоминание облегчается при использовании схемы, по которой мышцы предплечья разделяют на 4 функциональные группы по 6-3-6-4 мышцы.

Первая группа . К ней относятся 6 мышц, действующих только на запястье и не принимающих участия в движениях пальцев.

1. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis ).
2. Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris ).
3. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus ).
4. ).
5. ).
6. m. extensor carpi ulnaris ).

Вторая группа . К ней относятся 3 общие мышцы II-V пальцев.

1. Поверхностный сгибатель пальцев ().
2. Глубокий сгибатель пальцев ().
3. Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum ).

Третья группа . К ней принадлежат 6 отдельных мышц пальцев.

1. m. flexor pollicis longus ).
2. m. extensor pollicis longus ).
3. m. extensor pollicis brevis ).
4. m. abductor pollicis longus ).
5. m. extensor indicis ).
6. Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi ).

Четвертая группа - пронаторы и супинаторы. Пронаторы и супинаторы осуществляют вращение кисти вокруг оси, проходящей через головки лучевой и локтевой костей предплечья . При этом пронаторы поворачивают кисть ладонью назад (или вниз при согнутом предплечье ) с I пальцем, направленным медиально; супинаторы вращают кисть ладонью вперед (или вверх при согнутом предплечье ) с латерально направленным I пальцем. Плечелучевая мышца выставляет кисть в среднее положение.

1. Круглый пронатор (m. pronator teres ).
2. Квадратный пронатор (m. pronator quadratus ).
3. Супинатор (m. supinator ).
4. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis ).

Мышцы предплечья по расположению разделяют на переднюю и заднюю группы. Мышцы передней группы преимущественно представлены сгибателями запястья и пальцев, начинаются от медиального надмыщелка и медиальной поверхности локтевой кости. Мышцы задней группы представлены преимущественно разгибателями запястья и пальцев, начинаются преимущественно от латерального надмыщелка.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Кожа (cutis ) тонкая, подвижная на внутренней поверхности предплечья , сквозь нее просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает заметна лучевая борозда предплечья (sulcus radialis ), расположенная между возвышением плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья с локтевой стороны. Лучевая борозда предплечья вверху переходит в локтевую ямку (fossa cubiti ).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).
   • Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis ), который является ветвью мышечно-кожного нерва (n. musculocutaneus ).
   • Медиальная подкожная вена руки (v. basilica ) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ), отходящим от медиального пучка плечевого сплетения.
   • Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii ) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в локтевую ямку.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) выражена слабо, рыхло связана с собственной фасцией предплечья , что при травмах способствует отслойке поверхностных слоев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.
4. Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii ).
5. Мышцы передней области предплечья расположены в четыре слоя.
   • Первый слой образован следующими мышцами (рис. 2-48).
     • Плечелучевая мышца (m. brachioradialis ) расположена у лучевого края предплечья , начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перегородки плеча (septum intermusculare brachii laterale ) и прикрепляется длинным сухожилием над шиловидным отростком лучевой кости (processus styloideus radii ). Мышца сгибает предплечье , при этом происходит либо частичная супинация его (если кисть находилась в положении пронации), либо, при сокращении мышцы, некоторая его пронация (если кисть супинирована). Другими словами, при сокращении этой мышцы предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Плечелучевая мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Круглый пронатор (m. pronator teres caput humerale ) от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ) и локтевой (caput ulnare ) от венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae ). Направляясь косо вниз и кнаружи, сухожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает предплечье . Круглый пронатор иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis ) начинается от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ) и в косом направлении пересекает предплечье . В средней трети предплечья мышца превращается в сухожилие, проходит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis ), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium ), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Лучевой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus ) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ), направляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ), вплетается в ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris ). Мышца иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris ) начинается двумя головками: плечевой (caput humerale ) от медиального надмышелка (epicondylus medialis ) и локтевой (caput ulnare ) от верхней трети задней поверхности локтевой кости. В средней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, которое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme ). Мышца иннервируется локтевым нервом (n. ulnaris ).
   • Во втором слое (рис. 2-49) расположен поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis ). который начинается двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare ) от медиального надмышелка (epicondylus medialis ) и венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae ) и лучевой (caput radiale ) от верхней трети передней поверхности лучевой кости. Соединившись в средней трети предплечья , брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре сухожилия, которые далее под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ) через канал запястья (canalis carpi ) проходят на кисть. На уровне основания проксимальных фаланг каждое сухожилие делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание пальца не нарушается. Поверхностный сгибатель пальцев иннервируется срединным нервом (n. medianus ). Второй слой мышц отделен от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья , которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы.
   • Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца.
     • Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus ) начинается от локтевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea ). На середине предплечья мышца делится на четыре сухожилия, которые через канал запястья (canalis carpi ) проходят на кисть, направляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дистальных фаланг II-V пальцев. Мышца сгибает средние и дистальные фаланги II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланговом суставе за счет межкостных и червеобразных мышц. Две латеральные головки глубокого сгибателя пальцев иннервируются срединным нервом (n. medianus ), две медиальные головки - локтевым нервом (n. ulnaris ).
     • Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus ) начинается от медиального надмыщелка и ладонной поверхности лучевой кости в верхней трети предплечья . В нижней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, проходящее через канал запястья (canalis carpi ), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. Мышца иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
   • Четвертый слой мышц (рис. 2-51) образован квадратным пронатором (m. pronator quadratus ), который начинается на ладонной поверхности локтевой кости, идет в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует предплечье , вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннервируется срединным нервом (n. medianus ). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в нижней трети предплечья на границе с запястьем расположено пространство Пирогова-Парома, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого пальца и мизинца.
6. Лучевая (radius ) и локтевая (ulna ) кости, соединенные межкостной перепонкой предплечья (membrana interossea antebrachii ).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Лучевая артерия (a. radialis ) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (; рис. 2-52), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва ().
   • Латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis ) расположен на дне лучевой борозды (sulcus radialis ), проекция которой соответствует линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.
   • Латеральный канал предплечья ограничен медиально круглым пронатором (m. pronator teres ) и лучевым сгибателем запястья (m. flexor carpi radialis ), латерально - плечелучевой мышцей (m. brachioradialis ), спереди - фасцией предплечья (fascia antebrachii ), сзади - супинатором (m. supinator ) в верхней трети предплечья , круглым пронатором (m. pronator teres ) в средней трети предплечья , длинным сгибателем большого пальца (m. flexor pollicis longus ) в нижней трети предплечья .
2. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis ) в средней трети предплечья сопровождает лучевую артерию, в нижней трети предплечья отклоняется от лучевой артерии латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья , а далее проникает на кисть, где иннервирует два с половиной пальца с лучевой стороны.
3. Локтевая артерия (a. ulnaris ).
   • Локтевая артерия, отойдя от плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдает общую межкостную артерию (a. interossea communis ). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.
     • Передняя межкостная артерия (а. interossea anterior ) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв (a. comitans n. mediani ). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.
     • Задняя межкостная артерия (а. interossea posterior ) уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перепонке.
   • Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis ; рис. 2-53), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву (n. ulnaris ). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья (m. flexor carpi ulnaris ), латерально - поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis ), спереди - собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii ), сзади - глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus ).
   • Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдает на предплечье мышечные ветви.
4. Локтевой нерв (n. ulnaris ) на предплечье проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris ) и ложится в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis ), где в средней трети предплечья к нему подходит локтевая артерия. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris ), которая под сухожилием локтевого сгибателя запястья огибает локтевую кость, прободает фасцию предплечья и в подкожной клетчатке выходит на тыл кисти, где иннервирует два с половиной пальца с локтевой стороны. Локтевой сосудисто-нервный пучок по медиальному каналу предплечья доходит до запястья и через локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris ) проходит на кисть.
5. Срединный нерв (n. medianus ; рис. 2-54) проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора (m. pronator teres ) и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm. flexor digitorum superficialis et flexor digitorum profundus ). От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii anterior ), который в сопровождении одноименных сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идет вниз позади квадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis ) и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis ) латерально, поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis ) медиально, длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus ) спереди и глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus ) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трех мышц (поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца) проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi ).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Кожа (cutis ) на наружной и задней поверхностях предплечья имеет большую толщину, на ней имеется волосяной покров, более выраженный у мужчин. Определяются некоторые внешние ориентиры (рис. 2-55).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) в задней области предплечья содержат большое количество соединительнотканных волокон. Здесь проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 2-56).
   • Вены, расположенные в жировых отложениях, - притоки медиальной и латеральной подкожных вен руки (vv. basilica et cephalica ).
   • Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior ), отходящий от лучевого нерва (n. radialis ) в плече-плечелучевой борозде (sulcus brachiobrachioradialis ), прободает собственную тыльную фасцию плеча и разветвляется в жировых отложениях задней области предплечья .
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) тонкая, рыхло связана с собственной фасцией предплечья .
4. Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii ) плотная, прочно связана с локтевой костью, отдает отроги, покрывающие мышцы.
5. Мышцы задней области предплечья (рис. 2-57) расположены в два слоя (поверхностный и глубокий), разделенные глубокой пластинкой фасции предплечья .
   • Поверхностный слой мышц.
     • Длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus epicondylus lateralis ), направляется вниз, под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) проходит во втором канале и прикрепляется к основанию II пястной кости. Мышца расположена в латеральном фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis ) повторяет ход длинного лучевого разгибателя запястья, располагаясь медиальнее, и прикрепляется к основанию III пястной кости. Мышца расположена в латеральном фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), направляется вниз и делится на четыре головки, переходящие в сухожилия, проходящие в четвертом канале под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ). На тыле кисти сухожилия дают три межсухожильных соединения (connexus intertendineus ). На тыле II-V пальцев сухожилия образуют сухожильные растяжения, срастающиеся с суставными капсулами пястно-фаланговых суставов и прикрепляющиеся двумя боковыми ножками к основанию дистальной фаланги, а средней ножкой - к основанию средней фаланги. Разгибатель пальцев расположен в заднем фасциальном ложе предплечья . Мышца разгибает пальцы и кисть; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), расположен медиальнее разгибателя пальцев, проходит в пятом канале под удерживателем разгибателей и, сливаясь с сухожилием разгибателя мизинца, прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Мышца разгибает V палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), пересекает в косом направлении тыл предплечья , под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) проходит в шестом канале и прикрепляется к основанию V пястной кости. Мышца расположена в заднем фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
   • Глубокий слой мышц расположен в заднем фасциальном ложе предплечья и отделен от поверхностного слоя глубокой пластинкой фасции предплечья .
     • Длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis longus ), начинается от задней поверхности обеих костей предплечья и от межкостной перепонки (membrana interossea ), проходит своим сухожилием под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) через первый канал и прикрепляется к основанию I пястной кости. Мышца отводит большой палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis ) начинается от межкостной перепонки (membrana interossea ) и тыльной поверхности лучевой кости. Медиальнее длинной мышцы, отводящей большой палец, и вместе с последней короткий разгибатель большого пальца проходит под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) в первом канале и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Мышца разгибает и отводит проксимальную фалангу большого пальца; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Длинный разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis longus ) начинается от тыльной поверхности локтевой кости и межкостной перепонки, расположен медиальнее короткого разгибателя, проходит под удерживателем разгибателей через третий тыльный канал запястья и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. Мышца разгибает большой палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis ) расположен медиальнее длинного разгибателя большого пальца, начинается от тыльной поверхности локтевой кости, идёт вниз, проходит под удерживателем разгибателей в четвёртом канале вместе с разгибателем пальцев и прикрепляется вместе с соответствующим сухожилием разгибателя пальцев. Мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Супинатор (m. supinator ) расположен в верхней трети предплечья , начинается от гребня супинатора (crista m. supinatoris ) и наружного надмыщелка (epicondylus lateralis ), сзади огибает лучевую кость и прикрепляется к её задней и наружной поверхностям. Мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (рис. 2-58)

В расщеплении глубокой пластинки фасции предплечья через отверстие в межкостной перепонке сверху вниз проходят задние межкостные артерия и вены (a. et vv. interosseae posteriores ). Латеральнее межкостных сосудов лежит задний межкостный нерв (n. interosseus posterior ), отходящий от глубокой ветви лучевого нерва (r. profundus n. radialis ), вышедшей из канала супинатора.

В нижней трети предплечья через отверстие в межкостной перепонке в заднее фасциальное ложе проходит передняя межкостная артерия (a. interossea anterior ).

Его границы: сверху – на 4 см ниже линии локтевого сгиба соотв линии, соед мыщелки плечевой кости), снизу – на 2 см выше линии, соед верхушки шиловидных отростков. Вертикальные линии, соед надмыщелки с шиловидными отростками, разд предплечье на переднюю и заднюю области. Послойная топография: кожа, подк жир клетчатка, в которой расп: в передней области – 2 подк вены и 2 кожных нерва, с мед стороны предплечья - мед кожный нерв предплечья и мед подк вена руки, с лат стороны – лат кожный нерв предплечья и лат подк вена руки. В клетчатке задней области проходит кожный нерв предплечья. Собств фасция предплечья с мед стороны срастается с локтевой костью. С лат стороны от собств фасции отходят 2 перегородки: передняя и задняя, которые лучше всего выражены в средней трети. Т.о переднее ложе предплечья расп между: спереди и снутри – собств фасцией, снаружи - передней межмыш перегородкой, сзади – лучевой и локтевой костями и межкостной перепонкой. Лат ложе лежит между: снаружи – собств фасция предплечья, снутри – лучевая кость, спереди и сзади – передняя и задняя межмыш перегородки. Заднее ложе лежит между: спереди – обе кости и межкостная перегородка, сзади – собств фасция предплечья, снаружи – задняя межмыш перегородка. В переднем ложе расп 8 мышц в 4 слоя: в 1м – снаружи кнутри – круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья, во 2м – пов сгибатель пальцев, в 3м – сгибатель большого пальца кисти, глуб сгибатель пальцев, в 4м – квадратный пронатор. Только в верхней трети расп сух-е 2главой м плеча и круглый пронатор. Только в нижней трети расп квадратный пронатор. Между квадратным пронатором (сзади) и глубоким сгибателем пальцев (спереди) расп клетчаточное пространство Пирогова. Длинный сгибатель большого пальца расп в средней и нижней трети. Остальные мышцы расп на всем протяжении предплечья. 2 из них сгибают пальцы – пов и глуб сгибатели пальцев. 2 из них сгибают запястье – лучевой и локтевой сгибатели запястья. Сух-е длинной ладонной мышцы формирует на кисти ладонный апоневроз. Лат ложе содержит 3 мышцы: спереди назад – плечелучевая м, длинный и короткий лучевые сгибатели запястья. Заднее ложе: мышцы в нем расп в 2 слоя: в пов слое снаружи кнутри – разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, локтевая мышца. В глуб слое расп 5 мышц: снаружи кнутри – разгибатель указательного пальца, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, супинатор. На всем протяжении проходят только локтевой разгибатель запястья и разгибатель пальцев. Только в верхней трети предплечья расп локтевая мышца и супинатор. Только в нижней расп короткий разгибатель большого пальца кисти и разгибатель указательного пальца.Бороздки предплечья: лучевая бороздка в верхней трети расп между: снутри – круглым пронатором и снаружи – плечелучевой м, в средней и нижней трети между: снутри – лучевым разгибателем запястья или его сух-ем, снаружи – плечелучевой м. Локтевая бороздка на всем протяжении расп между: снутри – локтевым сгибателем запястья, снаружи - пов сгибателем пальцев. Срединная бороздка имеется только в нижней трети, она проходит между: снутри – пов сгибателем пальцев, снаружи – сух-ями локтевого сгибателя. Сосудисто-нервные образования.

В передней области расп 4 сосудисто-нервных пучка: лучевой, плечевой, срединный, межкостный.

Лучевой : лучевая артерия, сопровожд ее вены, пов ветвь лучевого нерва., причем нерв расп кнаружи от артерии. Лучевой пучок проходит на всем протяжении в лучевой бороздке, т.е. снаружи от него – плечелучевая м., снутри: в верхней трети – круглый пронатор, в средней и нижней трети – лучевой сгибатель запястья, сзади: в средней трети – пов сгибатель пальцев.

Проекция лучевой артерии проходит по линии, соед точки: 1 – середина локтевого сгиба, 2 – «пульсовая точка» - на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

Локтевой сосудисто-нервный пучок: локтевая артерия, сопровожд ее вены, локтевой нерв. На всем протяжении пучок расп в локтевой бороздке, причем нерв залегает кнутри от сосудов, т.о. снутри от пучка расп - локтевой сгибатель запястья, снаружи – пов сгибатель пальцев, сзади – глубокий сгибатель пальцев. Срединный пучок: срединный нерв, сопровожд его сосуды. В верхней трети срединный нерв и сосуды расп между головками круглого пронатора, в средней трети между пов и глуб сгибателями пальцев, в нижней трети - в срединной бороздке, т.е. кнутри от него - сух-е пов сгибателя пальцев, кнаружи – сух-е лучевого сгибателя запястья, сзади – квадратный пронатор. Проекция срединного нерва – линия между: 1 – середина расстояния между сух-ем 2главой м и мед надмыщелком плеча, 2- середина расстояния между шиловидными отростками. Четвертый пучок: передний межкостный нерв, одноименные сосуды, причем нерв расп кнаружи от сосудов. В средней трети пучок расп между: сзади – межкостной перепонкой, спереди – глубокий сгибатель пальцев. В нижней трети передняя межкостная артерия уходит в заднюю область предплечья, а нерв прободает квадратный пронатор. Задний пучок: задняя межкостная артерия, задний межкостный нерв, одноименные вены, причем нерв лежит кнаружи от сосудов. Задний межкостный нерв – единственная ветвь от глубокой ветви лучевого нерва. В средней трети предплечья пучок расп между: сзади – длинной мышцей, отводящей большой палец кисти, спереди – разгибателем пальцев.

Топографическая анатомия верхней конечности кратко будет рассмотрена в данной статье. Границы данной области полностью соответствуют лопатке. Для нее характерна толстая и малоподвижная кожа, при этом собственная фасция довольно тонкая, а поверхностная фасция очень плотная. Собственной фасцией покрыты широчайшая и трапециевидная спинные мышцы. Глубокий листок, который принадлежит собственной фасции, довольно плотный, он прикрепляется по краям ямки - подостной и надостной. Вместе с лопаткой они образуют костно-фиброзные вместилища, где располагаются одноименные мышцы. На реберной (передней) лопаточной поверхности располагаются клетчаточное пространство и подлопаточная мышца.

Кровью образования этой области снабжаются посредством подлопаточной и надлопаточной артерии, а также поперечной шейной артерии. Основными нервами области являются nn. suprascapularis et subs-capularis. Топографическая анатомия верхней конечности уникальна.

Дельтовидная область

Границы данной области ограничены дельтовидной мышцей. Кожа в дельтовидной области довольно малоподвижная и плотная. Собственная фасция лежит под поверхностной фасцией и подкожной клетчаткой. Собственной фасцией образовано влагалище мышцы дельтовидной, она отдает в ее толщу отроги. Поддельтовидное пространство непосредственно под мышцей располагается. В поддельтовидном пространстве расположен основной нервно-сосудистый пучок (a. circumflexa humeri anterior, n. axillaris и одноименные вены), а также и сухожилия мышц дельтовидной области.

Проецируется в точку, где пересекается вертикальная линия, проведенная от заднего края мышцы дельтовидной к заднему углу акромиона. Что еще входит в топографическую анатомию верхней конечности?

Область подключичная

Границы данной области ограничены сверху ключицей, снизу - горизонтальной линией, которая проводится по краю третьего ребра (у женщин - по верхнему краю молочной железы), краем грудины - медиально, латерально - передним краем мышцы дельтовидной.

Для подключичной области верхней конечности характерна тонкая и подвижная кожа. Развита подкожная клетчатка очень хорошо и обладает ячеистым строением. В клетчатке тянутся кожные нервы, а именно nn. supraclaviculares, которые тянутся из также латеральные и передние ветви межреберных нервов. Топография и анатомия верхней конечности человека изучается давно.

Собственной фасцией данной области образуется футляр, в котором располагается большая грудная мышца. Также она отдает свои перегородки в толщу мышцы большой грудной. Этим обусловлен изолированный характер протекающих в мышце гнойных процессов. Между fascia clavipectoralis, которая покрывает малую грудную мышцу, и большой грудной мышцей располагается клетчаточное поверхностное субпекторальное пространство. В нем не исключена локализация лимфом. Гной может проникать по ходу нервов и сосудов, которые прободают собственную фасцию, под большую грудную мышцу. Топографическая анатомия верхней конечности обширна.

Поверхностная фасция

Поверхностная фасция данной области довольно тонкая, для женщин характерно ее уплотнение книзу от ключицы. Там она образует связку, которая поддерживает молочную железу.

К ключице, ребрам, клювовидному отростку прикрепляется fascia clavipectoralis, образующая влагалища, в которых крепятся подключичная и малая грудная мышца. Она срастается с фасцией у нижнего края, принадлежащего большой грудной мышце. В результате образуется lig. suspensorium axillae. Глубокое субпекторальное пространство располагается под малой мышцей груди. В подключичной области принято выделять три треугольника, проецируемые на подмышечную впадину, в частности, на ее переднюю стенку.

Подключичная артерия, пучки и вены плечевого сплетения проецируются на середину ключицы. Данная проекция полностью соответствует желобку, который расположен между большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей. Это не вся топографическая анатомия верхней конечности.

Подмышечная область

Границы данной области спереди ограничены нижним краем мышцы большой грудной, латерально - линией, которая на плече соединяет края большой мышцы на груди и широчайшей мышцы на спине, сзади - нижним краем широчайшей спинной мышцы и большой круглой мышцей.

Если человек отводит верхнюю конечность, подмышечная область обретает вид впадины или ямки. Если удалить кожу, фасции и подкожную жировую клетчатку, ямка приобретает вид полости.

Кожа подмышечной области очень тонкая, обладает подвижностью, покрыта волосами. В ней содержится довольно много сальных и апокриновых потовых желез. Если в них развивается воспалительный процесс, не исключено образование гидроаденита и фурункулов. В данной области подкожная клетчатка развита довольно слабо, располагается она послойно. Практически полностью отсутствует поверхностная фасция. Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности имеют важное значение в медицине.

Собственная фасция

Фасция в центре области подмышечной является очень тонкой, она имеет множественные щели, сквозь которые тянутся нервы и кожные сосуды. Собственная фасция уплотняется у краев, а затем переходит в фасции, которые покрывают мышцы стенок подмышечной впадины. Далее она переходит в плечевую фасцию. Если удалить собственную фасцию, обнаруживаются мышцы, которыми мышечная впадина ограничена. Она имеет форму, напоминающую усеченную четырехугольную пирамиду, основание которой обращено книзу. Это описано в книге О.П. Большакова «Топографическая анатомия верхней конечности».

Малая и большая грудные мышцы

Переднюю стенку подмышечной впадины образуют малая и большая мышца на груди, заднюю - подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца, медиальную - внешняя поверхность грудной клетки и зубчатая мышца передняя, латеральную - клювовидная плечевая мышца и медиальная поверхность, включающая плечевую кость и короткую головку двуглавой мышцы.

В подмышечной впадине содержится рыхлая жировая клетчатка, плечевое сплетение и нервы, от него отходящие, сосуды, лимфатические узлы, v. axillaris и ее притоки, а. axillaris и его ветви.

Артерии, вены и пучки, расположенные в данной области, проецируются на границу между средней и передней третью ширины подмышечной впадины.

Нами рассмотрена топографическая анатомия верхней конечности.